“… and how would I handle my practice, where women might come in whom I found exciting? What was I going to do? The priestly dedication to medicine was fine in the abstract. But when it came to actual limbs, and beautiful bodies on the examining table, and breasts and necks and girls who didn`t wear underwear —” Michael Crichton        (Travels, Ballantine Books, NY)

I             Einleitung

Verletzungen der Grenzen zwischen Arzt und Patientin hat es vermutlich immer schon gegeben. Erinnert sei nur an den Leibarzt des dänischen Königs Dr. Friedrich Struensee, der nach einer Affäre mit der Königin mit 1770 hingerichtet wurde (Barz); oder an den berühmten Dr. Mesmer, der eine erfolgreiche Privatpraxis mit exzellenten Verbindungen zum kaiserlichen Hofe in Wien wegen einer unterstellten Affäre mit einer blinden Pianistin aufgeben und 1778 nach Paris emigrieren musste(Doherty). Nun sind in den letzten Jahren wenige Bereiche ärztlichen Verhaltens so kontrovers diskutiert worden, wenige haben einen solchen Normenwandel erlebt, wie der romantischer und sexueller Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/in. Wo früher ein breiter Mantel des Schweigens – manche bezeichneten dies auch als Verschwörung des Schweigens – über dem Thema sexuelle Beziehung und sexueller Mißbrauch lag, hat sich u.a. durch mutige Berichte Betroffener sowie durch wissenschaftliche Forschung (Fischer&Fischer) die ärztliche Sensibilität gegenüber dem Thema erheblich gesteigert. Dazu beigetragen haben auch Verschärfungen des Strafrechts (§174c, 1988) und eine Zuspitzung der öffentlichen Meinung. Immer öfter wird fallbezogen nicht nur das Verhalten der einzelnen Täter sondern auch die Tätigkeit oder  Untätigkeit der unmittelbaren Vorgesetzten, der Ärzteverbände, der Ärztekammern, Kven etc. kritisch beobachtet und öffentlich kommentiert.  Betrachtet man die sehr geringen Zahlen Verurteilter so erscheint einem die Darstellung in den Medien zuweilen arg überzogen. Vergleicht man andererseits  die Offenheit des innerärztlichen Dialogs, die Schulung junger Ärzte und Ärztinnen in Fragen der Grenzziehung gegenüber Patienten, die offiziellen Stellungnahmen der Ärztegremien zu diesem Thema zwischen uns und etwas amerikanischen Kollegen, so liegen wir in Deutschland klar zurück. Nachfolgend sollen daher Häufigkeit, Formen und Auswirkungen sexueller  oder romantischer Beziehungen zwischen Arzt und Patientin näher dargestellt werden.
II             Bandbreite sexueller Beziehungen und Grenzverletzungen

a) Mitarbeiter untereinander -
Wo Menschen zusammen leben und arbeiten wird sich Attraktion, Verliebtheit und auch Sexualität untereinander einstellen. Innerhalb gewisser Grenzen trägt dies  in der Praxis wie der Klinik  zu unser Lebensfreude bei, bereichert Beziehungen und belastet niemanden.  Das bestätigen zahlreiche glückliche Ehen zwischen Ärzten untereinander, oder zwischen  Arzt und Ärztin oder zwischen Mediziner/in und  Arzthelferin/ Pflegekraft/ Krankengymnastin etc.   Zugleich weiß jeder, dass sich Verliebtheiten am Arbeitsplatz auch negativ auswirken können, etwa wenn nach einer Trennung einer von beiden die Abteilung, Praxis oder das Krankenhaus verlassen muß, weil es sonst unerträglich wird. Hier bereits ist zu beobachten, dass die hierarchisch niedrigere Person weit überdurchschnittlich häufig den „Preis bezahlt“ und geht!
So beschreibt der Chirurg Prof. Nissen eine solche Beziehung bei einem seiner Assistenzärzte mit den Worten „ private Schwierigkeiten, die mit der Tragödie einer Krankenschwester endeten“ (Nissen, Rudolf) Spätestens dann wird es problematisch, wenn die Personen einer Liebesbeziehung in einem hierarchischen Verhältnis zueinander stehen, weil sich daraus Abhängigkeit, Machtgefälle etc ergibt. Insbesondere von Ärztinnen habe ich oft gehört, dass sie in einer Beziehung zum Chef- oder Oberarzt waren und später geschnitten, ausgegrenzt, abserviert wurden, so dass geplante Weiterbildungszeiten, Facharztwege etc. nachhaltig erschwert waren. Schwierig ist eine solch asymmetrische Beziehung auch für die Männer, etwa wenn ein Oberarzt beim Dienstplan seine befreundete Assistenzärztin regelmäßig bevorzugt und dann als beeinflussbar gilt. Zweifelsfrei liegt dann ein Mißbrauch vor, wenn die Machtposition ausgenutzt wird um sich sexuelle Vorteile zu verschaffen z.B. wenn ein Doktorvater die Medizinstudentin „begrapscht“ und sie durch den  Hinweis auf die Dissertationsbeurteilung  nötigt.
b)             Romantische und sexuelle Beziehungen zwischen Arzt/ Ärztin einerseits sowie Patient/in andererseits unterliegen sehr viel strengeren Maßstäben. Hier ist das Machtgefälle noch größer, der Arzt weiß viel über die Patientin, geht in der Anamnese, der Untersuchung der Therapie über die meisten zwischenmenschlichen Grenzen. Schon Anfang des 19. Jahrhunderts erlebte die erste deutsche Gynäkologin in Berlin „ Mehr als einmal flüchteten Frauen zu mir, denen es der vorher konsultierte männliche Frauenarzt die Objektivität nicht zu wahren gewusst hatte!“ (Heusler)Von daher muß der Schutz hier besonders hoch sein. Dies kommt u.a. auch im Eid des Hippokrates zum Ausdruck „enthalten werde  ich mich geschlechtlicher Handlungen sowohl gegenüber dem weiblichen wie dem männlichen, den Freien gegenüber wie den Sklaven“ (Kapferer) .
Die Bandbreite von Beziehungen und Grenzverletzungen zwischen Arzt und Patient/in ist enorm, sie reicht von Unangemessener Berührung, zu langer Berührung, Berührung oder Manipulation an Körperstellen, die bei regelrechten diagnostischen Vorgehen nicht berührt würden, Austausch von Zärtlichkeiten,  Liebesbeziehung während oder nach der Behandlung bis hin zum Extrem sexueller Handlungen an wehrlosen, bewusstlosen oder absichtlich betäubten Patienten oder Jugendlichen und Kindern. Die letzteren Formen sind für jedermann eindeutig als Mißbrauch erkennbar, die ersteren zum Teil nur schwer. Vieles bleibt sehr subjektiv, spielt sich im Einzelfall nur im Erleben einer Patientin ab und ist so doch gravierend. Im Unterschied zur landläufigen Annahme das primäre Ziel bei sexueller Grenzverletzung sei Sex ist der Hinweis wichtig, dass mindestens so wichtig das Motiv der Macht über einen anderen Menschen sein dürfte. In der Tat ereignet sich sexueller Mißbrauch dort wo ein Machtgefälle oder eine besondere  Stellung da sind z.B. bei Polizei, Schule, Ärzten, Anwälten, Krankenpflegekräften,  Professoren, Priestern und Bischöfen etc. (Rutter, Tschan).
Eine Grauzone bilden romantische oder sexuelle Beziehungen zu Angehörigen eines Patienten/in etwa Geschwister, Kinder etc. Während dies in der BRD i.d.R. als legitim angesehen werden, sind sie in den USA für Ärzte weitgehend verboten. Ein weitbekanntes Beispiel für eine solche Beziehung ist im Film „Herr der Gezeiten“ zu sehen, wo sich eine Ärztin an den Bruder ihrer psychotischen Patientin wendet, um Informationen zu bekommen. Daraus entwickelt sich eine intensive Liebesbeziehung und zugleich auch eine zweite therapeutische Beziehung, weil sich nach und nach herausstellt, dass auch der Bruder sexuell traumatisiert ist.

TABELLE  I    Bandbreite sexueller Grenzverletzungen

• Unangemessene Berührung
• zu lange Berührung
• versteckte oder offene Sexualisierung des Kontaktes
• Benutzung einer sexuell anzüglichen Sprache, ggfs Erzählen von Sex Witzen
  und auch abwertende Äußerungen über d. Attraktivität d. Pat.
• Berührung an Körperzonen außerhalb des Regelgangs körperlicher Untersuchung
• Austausch von Zärtlichkeiten
• Liebesbeziehung während oder nach der Behandlung
• Sexuelle Kontakte mit dem Vorwand einer therapeutischen Handlung
• im Extrem Sexualität mit wehrlosen, bewusstlosen oder absichtlich betäubten Pat.
• Sexualität mit  Kindern oder Jugendlichen
• Deutliche Grauzone  z.B. Angehörige von Patient/in

III       Wie viele sexuelle Grenzverletzungen gibt es?
Die genaue zahlenmäßige Größe des Problems weiß niemand. Wie auch bei anderen sensiblen Themen scheinen Zahlen häufig eher die Interessenslage der Autoren/ Auftraggeber als die realen Verhältnisse wieder zu spiegeln. Von daher sind alle Zahlen nur mit großer Vorsicht aufzunehmen. Sicher ist schwere Fälle von Mißbrauch ereignen sich vergleichsweise selten, viel häufiger gibt es  Kontakte unterhalb der Strafbarkeitsschwelle.
Gemäß anonymer Fragebogen Erhebungen  in den USA gaben von 1900 befragten Allgemeinmedizinern, Gynäkologen, Internisten und Chirurgen 9% sexuellen Kontakt zu mindestens 1 Patient/in während ihrer Laufbahn an (Gartrell). Eine US-Expertin schätzt, dass etwa 6-9% aller Helfer irgendwann einmal sexuelle Kontakte zu Patient/in während ihrer Laufbahn hatten (J. Schneider in Irons). Fischer & Fischer errechneten die Zahl  sexueller Übergriffe in der Kassen Psychotherapie pro Jahr in der BRD auf minimal 300 (Becker Fischer). Payk nennt für Psychiater Zahlen um 10% (Payk).
Bezüglich der Geschlechterverteilung sind keineswegs nur Männer/Ärzte die Täter sondern in ca. 15-20% Frauen/Ärztinnen. Es gab auch bei Ärztinnen  gravierende Komplikationen wie den Suizid eines jungen Patienten der US Ärztin Dr. M.B.B, nach sexuellen Übergriffen  (Irons) oder die tragische Grenzverletzung einer deutschen Chefärztin, die zum Rückfall eines drogenabhängigen Patienten und zur Gewalteskalation führte.   Die Zahl der Falschanzeigen wird auf unter 5% geschätzt. Eine gründliche Suche des Autors in  Urteilsdatenbank (juris.de) Pressearchiven, Internet, bei Ärztekammern etc. brachte pro Jahr nur wenige  Fälle von Verurteilungen von Ärzten wegen sexueller Delikte zu Tage. Auch in der Arbeit von Irmgard Vogt in Psychologie Heute beschreibt die Autorin eine geringe Anzahl nach §184c angeklagter professioneller Helfer (Vogt 2002). Ebenfalls nur eine geringe Fallzahl erbrachte die –freilich sehr subjektive- Untersuchung des Münchener Psychoanalytikers Schmidbauer. Er ermittelte retrograd alle Fälle von sexuellen Kontakten zwischen Helfern und Schützlingen in seiner 25 jährigen Praxis als Therapeut, Lehranalytiker und Supervisor und kam auf nur 30 Fälle (Schmidbauer, 1997) .
Einige der Fälle, die auch durch die Medien gingen, sind nachfolgend in  Tabelle II zusammen gefasst. Auffällig ist dabei:

• die Täter kommen aus allen Facharztgruppen; entgegen landläufiger Meinungen sind       Psychotherapeuten nicht überdurchschnittlich vertreten,
• die Täter haben ein breites Altersspektrum, sowie die Opfer
• die  Einführung des § 174 c zum Schutz von Psychotherapiepatientinnen hat anscheinend        noch nicht zu einer starken Zunahme von Verurteilungen geführt

TABELLE  II     ausgewählte Fälle sexueller Übergriffe

Datum                  Beteiligte                                             geogr. Raum               Urteil*

*  Datenerhebung aus Archiven, Presse und Internet, z.T. handelt es sich um noch    nicht    rechtskräftige Urteile

IV  AUSWIRKUNGEN auf die Patientinnen + Patienten

Die Auswirkungen sexueller Grenzverletzungen  durch Ärzte sind für die Patienten/innen in  der Regel  gravierend! Zwar bleiben die weitaus meisten sexuellen Kontakte nicht ausschließlich auf`s körperliche beschränkt, sondern es sind Gefühle, Verliebtheit, altruistische Motive auch auf Seiten der Täter/innen vorhanden. Eine gleichberechtigte oder ausgewogene Beziehung liegt jedoch nicht vor. Der Arzt die Ärztin ist von vornherein in der Position der Überlegenheit, weiß viel mehr über d. Patient/in als umgekehrt. Dies mag sich im Laufe der Beziehung ändern, es kommt dann zur Rollenkonfusion, der ehedem große Helfer entpuppt sich oft als tief bedürftig. So wird d. Patient/in in der Hoffnung nun endlich getragen und auch im Privaten beschützt zu werden oft enttäuscht, ja fühlt sich am Ende betrogen. In einer gewissen Weise ähneln sich hier die sexuelle Ausbeutung durch einen Arzt und der Inzest zwischen Vater und Tochter (Irons).
Für d. Patient/in bedeutet dies oft eine Wiederholung früherer Missbrauchserfahrungen. Es kommt zu einem Vertrauensverlust und  zu verringertem Selbstwertgefühl, ggfs. auch zu  Selbstanklagen. An klinischer Symptomatik drückt sich dies u.U. aus in Depressionen, suizidalen Handlungen, sexuellen Störungen, Partnerproblemen. Nachfolgende Therapien sind erschwert, es gibt eine hohe Ambivalenz, ja manchmal Blockade, ehe Patient/in eine neue Therapie riskiert (Schmidbauer).
Kommt es zu einem juristischen Verfahren (durch d. Patient/in aber oft auch durch Angehörige) erfolgt oft eine sekundäre Viktimisierung durch juristische Schritte. So gibt es zahlreiche Fälle unfreiwilliger Eskalation auf Seiten der Opfer durch Anwälte, Presse etc.. Unter dem öffentlichen Druck werden die Ereignisse evtl. retrograd dramatisiert; das persönliche Beziehungs- und Intimleben wird bloßgestellt.
Sind romantisch-erotische Beziehungen zu Patient/in immer schädlich? Öfter hört man in der Diskussion um sexuelle Grenzverletzung  das Argument, solche Beziehungen könnten doch auch sehr hilfreich sein. Einige derer, die wegen Grenzverletzungen angeklagt wurden, behaupten die positive, ja helfende Auswirkung einer sexuellen Beziehung zu einer Patientin ( Pinter, 1995).  Meist ist dies eine bloße Schutzbehauptung, die eher der persönlichen Exkulpation dient. Irvin Yalom, Professor der Psychiatrie in Stanford, beschreibt in seinem fesselnden Roman Die rote Couch einen solchen Fall, bei dem der ältere, erfahrene Arzt der Ethikkommission beweisen will, dass Sex die einzig mögliche Therapieform bei der 40 Jahre jüngeren Patientin gewesen sei(Yalom). Sicher wird nicht jede Beziehung zwischen Arzt und Patient/in zu einem Desaster, nicht jede lebenslange Traumatisierung bedeuten. In jüngerer Zeit hat Schmidbauer darauf hingewiesen, dass er auch positive Beziehungsverläufe beobachtet hat (1997) . Trotzdem weisen die vorhandenen Studien – so unvollkommen sie datentechnisch sein mögen- deutlich auf ein Gefährdungsrisiko für Patient/in durch eine sexuelle Grenzverletzung durch d. Arzt/Ärztin hin (Large 1997).

 V              Auswirkungen auf beschuldigte Ärzte

Kommt es zum Vorwurf des Missbrauchs einer Patientin / eines Patienten so sind die Folgen unabhängig von strafrechtlichem Ausgang für alle Beteiligten gewaltig. Allein der Vorwurf kann ausreichen, um das Leben eines Arztes nachhaltig zu verändern!  Selbst  bei Nicht Bekannt werden einer Grenzverletzung bleibt die Unsicherheit einer „Zeitbombe“. Ein betroffener Kollege beschrieb die Wucht der Ereignisse einmal als beruflichen und privaten Alptraum   (Super GAU). Angesichts der Schwere der möglichen Straftat(en) und des öffentlichen Druckes müssen Staatsanwaltschaft und Ermittlungsbehörden sicher energisch vorgehen. Viele beschuldigte Ärzte sind sich im Unklaren darüber, was das konkret bedeuten kann.
Mögliche Folgen für Beschuldigte sind:

• In Frage Stellen der beruflichen Leistung und der Person beschuldigter Ärzte/innen
• Rufschädigung  auch bei Freispruch (C.G. Medical Tribune)
• erhebliche juristische Komplikationen
• arbeitsrechtliche Konsequenzen wie sofortige Freistellung, Kündigung
• Nachforschungen an bisherigen Arbeitsplätzen und Aufdeckung aller irgendwie gearteter Vorwürfe
• u.U. Beschlagnahme der Krankenakten und Fragebogenaktion an Patientinnen
• Beschlagnahme von Computern, Videos, e-mails,
• Untersuchungshaft bis zum Prozeß auch wenn keine Fluchtgefahr gegeben ist
• Ruhen der Approbation
• Mißtrauen und mögliche Ausgrenzung aus der kollegialen Gruppe zu einem frühen Zeitpunkt
• Blosstellung in den Medien, die fast immer einseitig die Position des „Opfers“ vertreten (Abdruck von Praxisschild, Namen und Foto)
• Weitgehender Verlust des persönlichen Datenschutzes
• deutliche Rückwirkungen auf private Beziehungen Ehe, Kinder,  Verwandte Freunde

Zusammengefasst muß sich also ein beschuldigter Arzt, egal ob niedergelassen oder angestellt, auf eine längere Phase maximalen Stresses einstellen, der die Arbeit mit Patienten erheblich erschwert, ja teilweise unmöglich macht. Es gibt gravierende Rückwirkungen auf die Familie, die meist völlig ohne Unterstützung da steht. An anderer Stelle  hat  die MMW bereits Tips zur Hilfe für Ärzte unter Anklage gegeben (Mäulen 2000).

  VI              Auswirkungen auf Vorgesetzte

Kommt es in irgendeinem Bereich der Medizin zu einer sexuellen Grenzverletzung und wird diese publik so hat dies auch Auswirkungen auf die Vorgesetzten, KV- bzw. Kammer Verantwortlichen. Sehr schnell wird dann in der Öffentlichkeit gefragt, ob diese ihrer Aufsichtspflicht genügt haben und oft werden erhebliche Mängel unterstellt. So warf der SPEGEL aufsichtsführenden Behörden Wegschauen und Weghören vor im Fall des Chefarztes Dr. A. aus Holzminden, der zahlreiche Jungen mißbraucht hatte,  (NN,1998). Auf diese Weise kommen Vorgesetzte direkt nach Bekannt werden von Vorwürfen in immense Rechtfertigungszwänge, sie müssen etwas tun zur Schadensbegrenzung. Stellt sich heraus, dass früheren Beschwerden oder Anzeigen von Patienten nicht adäquat nachgegangen wurde, unterstellen Anwälte sehr schnell die Mitverantwortung durch Organisationsverschulden. Die häufige Folge:  schnelles Abrücken von den beschuldigten Ärzten/innen, schon um Schaden von der eigenen Institution und Person abzuwenden. Z.B. wurde der Leitung einer Klinik bei Stuttgart, in der sich kürzlich ein Fall von sexueller Nötigung durch einen Assistenzarzt ereignete, trotz ihres schnellen und eindeutigen Reagierens in Zeitungen vorgeworfen, den Vorfall nicht sofort bei der Staatsanwaltschaft angezeigt zu haben.
Das für die Vorgesetzten so schwierige Entscheidungsdilemma- sie sollen früh und eindeutig handeln zu einem Zeitpunkt, wo weder die genaue Art des Vorwurfes, noch die Ermittlungsergebnisse vorliegen. Kaum noch zählt die Unschuldsvermutung, dass ein beschuldigter Arzt bis zur Verurteilung als unschuldig gilt. Es gibt kaum Zeit, in Ruhe abzuwägen  So gibt es einen bald vier Jahre andauernden Rechtsstreit um einen Internisten eines Münchener Krankenhauses. Dieser bekam unmittelbar nach  der Beschwerde einer Patientin eine Verdachtskündigung. Über die arbeitsrechtliche Bewertung wird nun sei Jahr und Tag gestritten- eine immense Belastung für die Nerven aller Beteiligten, finanziell geht es um viel ( ggfs, Nachzahlung des Gehalts über Jahre), für den Internisten geht es um seine gesamte berufliche Zukunft,  und die Presse lässt hier auch nicht locker.   Wie eskaliert die Auswirkungen auf Vorgesetzte sein können, sieht man dieser Tage an der Berichterstattung über die katholischen Bischöfe in den  USA .

VI             Verstehen wie Ärzte sich in Grenzverletzungen verstricken

Liest man in der Presse über einen Kollegen, dem eine sexuelle Grenzverletzung vorgeworfen oder nachgewiesen wird,  so fragt man sich als Arzt, wie konnte der andere nur so handeln. Zu dumm, zu selbstsüchtig, zu rücksichtslos klingt vieles, was da vorgebracht wird und leider auch oft den Tatsachen entspricht, etwa dass ein Arzt sexuelle Übergriffe an Patienten/innen filmt und die entsprechenden Videos in der Praxis aufbewahrt. Man muß einige Geschichten von ärztlichen Tätern persönlich hören, um die Abläufe auch nur einigermaßen verstehen zu können, und selbst dann bleibt oft ein uneinfühlbarer Rest.   Für die meisten Ärzte und Ärztinnen nachvollziehbar ist, dass man eine Patientin sexuell attraktiv findet, auch dass mann oder frau sich hier verliebt.  Verstehbar bleibt auch noch, dass ein Kollege oder eine Kollegin vom ärztlichen Alltag ausgebrannt, zu Hause in einer erkalteten Ehe lebend, empfänglich für Zuneigung und Bewunderung einer Patientin sein kann. Doch wie diese Mischung aus Müdigkeit, innerer Bedürftigkeit, Hunger nach narzisstischer Bestätigung, Verlust an Kontrolle eventuell verstärkt durch eine Sucht in eine Grenzverletzung führen kann, wissen die meisten Ärzte nicht. Aus Gesprächen mit Betroffenen erfuhr ich, dass sie selber erst spät und dann mit Schrecken erkennen, wie aus kleinen, an und für sich harmlosen Grenzverletzungen immer auffälligere und missbräuchlichere Handlungen entstanden. Oft spielt auch ein erhebliches Maß an Verdrängung und Selbsttäuschung über seine wahren Motive bei den angeklagten Kollegen  eine Rolle. Michael Chrichton, der als Arzt und Schriftsteller berühmt wurde, berichtet sehr offen über seine Schwierigkeiten mit der professionellen Grenze gegenüber einer attraktiven jungen Patientin während seiner Ausbildung an der medizinischen Fakultät der Harvard Universität (Crichton) Eine gute Brücke zum Verstehen der Helfer, die zu Tätern werden, bietet  auch Peter Rutter mit seinem Buch Verbotene Nähe (Neuauflage 2002).
Tabelle III nennt Faktoren, die zum Entstehen einer sexuellen Grenzverletzung durch Ärzte oder Ärztinnen beitragen können.

TABELLE  III     Begleitfaktoren  sexueller Übergriffe durch Ärzte

• Bedürftigkeit des Arztes
• Naivität, insbesondere am Berufsbeginn
• mangelndes Grenzbewusstsein in Bezug auf die Arztrolle
• Krise im Privatleben des Arztes (Paarkonflikt, Trennung)
• Eine Alkoholabhängigkeit oder eine andere stoffgebundene Sucht
• eine nicht stoffgebundene Sucht (Spielsucht, Sexsucht etc)
• Selbstüberschätzung der eigenen Kontrolle
• Irrige Überzeugung der Patientin / dem Patienten zu helfen
• wenig Selbsterfahrung und Fühlung mit eigenen Anteilen
• narzisstische Persönlichkeitsstörung
• bekannte oder unerkannte sexuelle Deviation

VII         strenge Verhältnisse in den USA

In den USA haben sowohl die American Medical Association (AMA) wie auch die American Psychiatric Association (APA) bereits in den 70ern sexuelle Kontakte zwischen Arzt und Patient/in als unethischen sexuellen Mißbrauch gekennzeichnet. Diese Grenzziehung für angemessenes professionelles Verhalten wurde dann  in den 90ern noch mal verschärft und umfaßt seither auch Kontakte zu früheren Patienten/innen eines Arztes. Harte Sanktionen sind mit der Verletzung des Abstinenzgebotes verknüpft und werden mittlerweile häufig verhängt. Aktuell ist der zweithäufigste Grund für den  Verlust der Approbation (medical license) eine  sexuelle Grenzverletzung! Alle Ärzte müssen überdies Berichte eines Patienten über einen sexuellen Übergriff durch einen anderen Arzt innerhalb von 30 Tagen den zuständigen Stellen melden (Anzeigepflicht für Kollegen)! Durch all diese Maßnahmen sind in den letzten Jahren Hunderte von US Ärzten und Ärztinnen vor ein Berufsgericht zitiert worden. Vor der Entscheidung über einen Widerruf der Approbation wird meist eine fachärztliche Begutachtung angeordnet. Diese Begutachtung erfolgt i.d.R. 3-5 Tage stationär und besteht aus Gesprächen mit verschiedenen Fachleuten (Psychiater, Psychologen, Suchtspezialist, Internist). Das Ziel ist die  Rekonstruktion der Ereigniskette inkl. früherer möglicher Auffälligkeiten,  die Erarbeitung einer kausalen Hypothese für die Grenzverletzung, den Arzt zu angemessener Selbsterkenntnis zu führen und ihn /sie zu  ermutigen eine Therapie zu beginnen. Die  Ergebnisse  von 150 Begutachtungen durch IRONS erbrachten bei :
25%   keine Auffälligkeit, die Kollegen konnten gleich zurück in Beruf
7%   unklar ( keine klare Aussage möglich)
58%   klare Diagnose, Behandlungs- und Rehabilitationsvorschlag.

Die Diagnostische Bewertung ergab bei 37% sichere  Substanzabhängigkeit
> 50% sexuelle Störungen mit süchtigen Anteilen .
Falls nach einer Therapie eine Weiterführung der Praxis genehmigt wird, geschieht dies oft unter Auflagen wie Fortführung bestimmter Therapien, nachgewiesener Besuch bestimmter Selbsthilfegruppen (Sex Anonymous), obligate Anwesenheit einer Helferin im Untersuchungszimmer, bei allen körperlichen Untersuchungen etc.  (Mäulen&Irons)

Insgesamt demonstriert die AMA dadurch ein strenges Vorgehen  mit der Null-Toleranz Haltung, die Amerikaner ja auch in anderen Bereichen zeigen (Mäulen 1997). US Kollegen geben im mündlichen Gespräch jedoch auch zu, dass dieser strengere Schutz  auch Nachteile hat wie die Belastung des Arzt-Patient Verhältnisses, eine defensive Medizin, strenge Zurückhaltung beim Äußern von Unterstützung und  Zuwendung, Wegfall von Nähe, unterlassene Diagnostik, Kosten etc.

VIII   Prävention und Therapie

Zunächst: sexuelle und romantische Beziehungen zwischen Arzt und Patient/in sind nie ganz zu verhindern, so wenig wie Fälle von Alkoholsucht bei Ärzten. Die einzige Wahl die bleibt ist, ob wir Ärzte den betroffenen Kollegen verbindliche  Grenzen, Konsequenzen und Hilfsangebote geben oder nicht. Außerdem muß sich die Ärzteschaft gegenüber der Öffentlichkeit erklären, ob und ggfs. welche Maßstäbe für ihre Kammermitglieder gelten. Diese ethischen Maßstäbe professionellen Verhaltens sollten schriftlich festgelegt sein, sowie das Vorgehen der Konfrontation und Hilfe bei Grenzverletzungen.
Der Grund: mittlerweile belegen genügend arztspezifische Daten, dass sexueller Mißbrauch an Patient/innen häufig eine Serientat ist, die ohne Intervention und Hilfe nicht von alleine stoppt aber mit geeigneten Therapiemaßnahmen und Auflagen in vielen aber nicht allen Fällen für die Zukunft verhindert werden kann. Daß dies möglich ist, konnte ich während einer Famulatur in der Menninger Klinik, Topeka Kansas, miterleben. Dort gibt es eine Spezialstation zur Begutachtung und Therapie von Ärzten mit sexuellen Übergriffen.

Bis heute gilt die Feststellung Becker-Fischers:“Um kompetentere Therapeuten/innen zu haben, müßte in der Ausbildung viel offener mit erotischen Gegenübertragungsgefühlen und sexuellen „Fallstricken“ umgegangen werden.“  Wichtig ist, dass das Thema professioneller Grenzen und Grenzverletzungen in die Ausbildung vorkommt, weniger im theoretischen Studium als später in der Facharztausbildung. Hier gibt es auch vereinzelt schon Lehrbücher, die das Thema kompetent darstellen (Reimer). Junge Ärzte brauchen die Diskussion und den Erfahrungsaustausch mit älteren Kollegen, die vermitteln können, dass  sexuelle Gefühle gegenüber Patient/in normal sind  und wie man damit umgehen kann. Dies ist selten anzutreffen. Noch besser wäre die Adaptation des boundary training ( Training für sensiblen Umgang mit Grenzen), wie Werner Tschan es vorschlägt. Daneben sollten Hinweise auf Grauzonen und Selbsteinstufung Fragebogen zur Gefährdung weiter verbreitet werden (Large).
Ferner brauchen wir Hilfen für Kollegen/innen, die sich in eine romantische Beziehung zu Patient/in verwickelt haben: Supervision, Therapie, ggfs. Sucht- oder Sexualtherapie. Leider gibt es in der BRD keine spezifischen stationären Adressen für betroffene Kollegen. Ambulant gibt es einige Ärztespezialisten, die Ärzte und Täter behandeln. Auch die Sexualmedizin in Deutschland könnte helfen, allerdings müsste dazu das Thema Grenzverletzung und Hilfe für übergriffige Ärzte zuvor in der sexualmedizinischen Ausbildung und den Lehrbüchern viel mehr berücksichtigt werden.  Mein Rat an die Ärzte, die in eine unprofessionelle Beziehung hineingeschlittert sind:
- Ziehen Sie sich als erstes aus der Arzt/Ärztin Rolle zurück, geben sie den Patient/in zu
einem Kollegen;
- Machen Sie sich bewusst, dass sie mit einer ziemlichen Wahrscheinlichkeit d. Patient/in
schaden oder geschadet haben;
- holen Sie sich schnell professionelle Unterstützung (Supervision, Balintarbeit, Therapie)

- falls ihr sexuelles Verhalten suchtähnlich ist, holen Sie sich Hilfe in speziellen Selbst-
hilfegruppen, z.B. Sexoholics anonymous; Sex und Liebessüchtige (SLAA)
- finden Sie heraus, warum sie von den vielen Beziehungsangeboten im Leben ausgerechnet
das  zu einem Patient/in gewählt haben
- fragen Sie sich, ob dies die erste derartige Beziehung ist, oder ob Sie schon vorher einmal
eine wie auch immer geartete Grenzverletzung  gelebt haben
- stoppen sie die Beziehung;

TABELLE  IV     Prävention und Therapie  sexueller Übergriffe durch Ärzte

1.         mehr Hinweise auf richtigen Umgang mit Patient/innen, insbes. bei Körperkontakt

2.         Schutzmaßnahmen  z.B. dritte Person bei körperlicher Untersuchung

3.         keine oder minimale Selbstoffenbarung

4.         keine unbezahlte Behandlung

5.         Wartezeit nach Behandlungsende

6.         keine Abend- oder Nachttermine ohne Personal

7.         Supervision

8.         bei Problemen und Verwicklungen sofortige  Weiterleitung von  Patient/in,

9.          Formulierung verbindlicher ethischer Richtlinien der Berufsverbände und LÄK

10.      kontinuierliche Fortbildung speziell auch bei Berufsanfängern

11.     Training professionellen Verhaltens in schwierigen Situationen

12.     Einrichtung einer Beschwerde/Anlaufstelle für betroffenen Patient/in

Hilfen:
BÜCHER:

1.      Tschan, Werner(2001): Missbrauchtes Vertrauen- Grenzverletzungen in professionellen       Beziehungen. Karger Verlag
2.      Rutter, Peter (2002) Sex in der verbotenen Zone – wie Männer mit Macht das Vertrauen       von Frauen mißbrauchen. Arbor Verlag
3.      Becker-Fischer,M.; G. Fischer: (1996) Sexueller Mißbrauch in der Psychotherapie – was       tun? Asanger Verlag
4.      Irons R.; Schneider J.: (1999) The wounded healer – Addiction sensitive therapy for the       sexually exploitative Professional, J. Aronson Publisher

INTERNET

5.      www.psychotraumatologie.de
6.      www.aerztegesundheit.de
7.      www.agava.ch
8.      www.menninger.edu/services/prof.html

Literatur und Filme zu diesem Artikel unter www.aerztegesundheit.de

Adresse des Autors:
Dr. med. Bernhard Mäulen

Leiter Institut für Ärztegesundheit
St. Nepomukstr. 1 / 2
78048 Villingen Schwenningen
docmaeulen@googlemail.com

                                     X   Literatur

1.   Barz, Paul (2002): Der Leibarzt des Königs- die Geschichte des Doktor Struensee. Aufbau Taschenbuch Verlag.
2.   Becker-Fischer,M.; G. Fischer: (1996) Sexueller Mißbrauch in der Psychotherapie – was tun? Asanger Verlag
3.   C.G. (1998): Hausarzt angeklagt, freigesprochen, trotzdem ruiniert.
Medical Tribune,  30.1.1998
4.   Carnes, P.: (1992)  Wenn Sex zur Sucht wird. Kösel Verlag, München
5.   Crichton, Michael (1988): The girl who seduced everybody. In: Travels. Ballantine Publishing Company
6.   Doherty, Brian O`(1993): Der merkwürdige Fall der Mademoiselle P.
Albrecht Knaus Verlag
7.   Fischer, G.; Becker-Fischer, M. (1994): Sexuelle Übergriffe in Psychotherapie und Psychiatrie. Zwischenbericht für das Bundesministerium für Frauen und Jugend, Bonn
8.   Heusler-Edenhuizen, Hermine (1999) Du mußt es wagen. Rowohlt Verlag
9.   Gartrell, N.K.;Milliken, N.; Goodson,W.H. (1992): Physican Patient sexual contact- prevalence and problems. Western Journal of Medicine157:139-143
10.  Goldman, Larry (Hrsg.) (2000) The Handbook of Physician Health.
American Medical Association, Chicago
11.  Irons R.; Schneider J.: (1999) The wounded healer – Addiction sensitive therapy for the sexually exploitative Professional, J. Aronson Publisher
12.  Kapferer, Richard (1995) Die Werke des Hippokrates. Anger Verlag
13.  Koch,M.; C. Sturm (1997) Unmoralische Praxis. Focus 47/1997
14.  Large, Robert, J. Coverdale (1997) Sexual Issues and Medical Practice. In J. Hagan (Hrsg.) In Sickness and health. Doctors’  Health Advisory Service, NZ
15.  Mäulen, B.: (1997)  Strenges Vorgehen gegen sexuelle Übergriffe. Dt. Ärzteblatt 94, 2806-2807
16.  Mäulen, B.: Irons, R.: (1998)  Süchtige Verhaltensweisen im Bereich der Sexualität. In Gölz (Hrsg.): Moderne Suchtmedizin. Thieme Verlag Mäulen, B. (2000): Arzt am Pranger- Behandlungsfehler und die Folgen. Münchener Med. Wochenschrift, 142, Nr. 22, 4-10
17.  Mäulen, B.: Arzt am Pranger- Behandlungsfehler und die Folgen.
Münchener Medizinische Wochenschrift, 142, Nr. 22 (2000) 4-10
18.  Nissen, Rudolf (1969): Helle Blätter-Dunkle Blätter; Erinnerungen eines Chirurgen. Deutsche Verlags Anstalt, Stuttgart
19.  NN ( 1998): Kindesmissbrauch- Hab dich nicht so. Spiegel 28/1998
20.  Payk, Theo (2000) Psychiater- Forscher im Labyrinth der Seele. Kohlhammer
21.  Pinter, E. (1995) Nähe und Distanz in der Psychotherapie. Satyr Verlag
22.  Reimer, Christian; J. Eckert; M. Hautzinger; E. Wilke (1996) Psychotherapie- ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. Springer Verlag
23.  Rutter, Peter (2002) Sex in der verbotenen Zone – wie Männer mit Macht das Vertrauen von Frauen mißbrauchen. Arbor Verlag. früher verlegt unter : (1991)  Verbotene Nähe. ECON Verlag
24.  Schmidbauer, Wolfgang (1997) Wenn Helfer Fehler machen. Rowohlt Verlag
25.  Tschan, Werner(2001): Missbrauchtes Vertrauen- Grenzverletzungen in professionellen Beziehungen. Karger Verlag
26.  Vogt, Irmgard (2002): Missbrauch in der Psychotherapie – kein Kavaliersdelikt. Psychologie Heute Juni 2002, 36-43
27.  Yalom, Irvin (1998) Die rote Couch. Goldmann Verlag

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Dr. med. Bernhard Mäulen

Leiter Institut für Ärztegesundheit
St. Nepomukstr. 1 / 2
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