Die sogenannte „Minimalinvasive Chirurgie“ oder „Schlüsselloch-Chirurgie“ hat heute bereits in vielen Indikationen die Standardoperation über Bauchschnitt weitgehend abgelöst, was zu einer deutlich geringeren Belastung der betroffenen Frauen bei gleichzeitig besseren kosmetischen Ergebnissen geführt hat. In der Geburtshilfe wurden die Überwachungsmöglichkeiten des Kindes immer weiter verbessert, um die neonatale Morbidität und Mortalität möglichst zu reduzieren, was auch in großem Umfang gelungen ist.Dennoch haben diese Verbesserungen in der modernen Medizin nicht zu einer größeren Zufriedenheit bei den betroffenen Frauen geführt. Dies ist besonders in der Geburtshilfe der Fall, wo ein deutlicher Trend zur Hausgeburt spürbar ist. Zumindest sollen in der Klinik von Hängeseil über Gebärstuhl bis hin zur Badewanne der werdenden Mutter alle alternativen Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Auch in der Krebsbehandlung herrscht eine Ambivalenz vor.

Auf der einen Seite wird alles nur Mögliche zur Lebensverlängerung oder -erhaltung getan, andererseits wird der Schulmedizin und ihren Maßnahmen wie radikalen Operationen oder Chemotherapie mit einer großen Skepsis begegnet. Kaum eine Patientin versucht nicht gleichzeitig neben der Standardtherapie auch alternative Heilmethoden. Teilweise wenden sich Frauen von der Schulmedizin vollständig ab, um in Naturheilverfahren einen Ansatz für ihr weiteres Überleben zu suchen. Dieser Abwendung von der Schulmedizin liegt neben der Unzufriedenheit mit den üblichen ärztlichen Maßnahmen auch eine Sehnsucht nach einer verlorenen „Natürlichkeit“ zugrunde. Diese romantische Vorstellung von einer „guten Natur“ ist einerseits unrealistisch – denn nichts in der Natur ist sanft und schonend. Andererseits spiegelt dieses Bedürfnis aber auch das Gefühl wieder, eine ursprüngliche Ganzheit verloren zu haben. Besonders in den durch eine Krankheit bedingten Ausnahmesituationen spürt der Mensch, daß eine rein somatische Medizin für ihn nur einen Teil des Problemes lösen kann. Zudem wird auch dieser konventionellen Medizin mit Mißtrauen begegnet.

Dieses Defizit zeigt sich auch am Erfolg von populärwissenschaftlichen Berichten über neue medizinische Behandlungserfolge. Die Allianz aus erfolgsorientierten Medien und am Ruhm interessierten Ärzten funktioniert nur, wenn gleichzeitig auf Seiten der real oder potentiell Betroffenen ein großes Bedürfnis nach möglichen „Wundermittel“ besteht. Im gleichen Zusammenhang steht auch z.B. der Erfolg der „FOCUS Liste der besten Ärzte“. Diese findet reißenden Absatz als Ausdruck der großen Verunsicherung und gleichzeitig des ungestillten Bedürfnisses nach Information bei den Patienten. Aber auch auf Seiten der Ärzte haben sich die Veränderungen der modernen Medizin nicht in einer größeren Zufriedenheit niedergeschlagen. Der zunehmende wirtschaftliche Druck bei quantitativ großer Konkurrenz und die besonders in der Geburtshilfe wachsende Angst vor juristischen Problemen beeinflußt spürbar die Ärzte.

Der Frauenarzt im Spannungsfeld zwischen „Romanheld“ und „gynäkologischer Dienstleistung“

Nimmt man die Darstellung in den öffentlichen Medien wie Film und Werbung als Spiegel einer Gesellschaft, so wird das typische Verhältnis von Arzt und Patient in Serien wie z. B. „Schwarzwaldklinik“ zelebriert. Zum Studium der klassischen Rollenvorstellung in der Gynäkologie ist der Film „Frauenarzt Dr. Markus Merthin“ empfehlenswert. Hier findet sich das Klischee vom sozial abgesicherten, immer helfenden, geduldigen, fähigsten, schönsten (Sascha Hehn !) etc. Arzt, der ingesamt „übermenschliche“ Züge annimmt. Dagegen befinden sich die Patientinnen immer in einer – meist selbst-verschuldeten – schwierigen Notsituation, aus der sie nur durch die Hilfe des Arztes „gerettet“ werden können. Diese Schwäche und die mangelnde Fähigkeit zur Selbsthilfe bewirkt eine permanente Degradierung der Patientin und beinhaltet den Verlust der Autonomie. Babys (Sendung Frauenarzt Dr. Markus Merthin vom 2.2.99 laut Fernehzeitschrift „Gong“) Auf dem Bieräugelhof glaubt die resolute schwangere Zenzi noch viel Zeit zu haben. Sie weigert sich ins Hospital zu fahren. Doch dann kommt das Baby auf der Fahrt ins Krankenhaus zur Welt … Betrachtet man aber den Alltag in der heutigen Medizin, so ist auf Seiten des Arztes wenig vom „immer helfenden“ und „unendlich geduldigen“ Menschen zu spüren.

Auch die reale „soziale Absicherung“ hat mit der im Film gezeigten wenig gemeinsam.Dennoch bleibt das ungleichgewichtige Verhältnis, das typische Rollenverhalten in der Regel erhalten. Der häufig männliche Arzt besitzt die Kompetenz, die inkompetente weibliche Patientin wird „behandelt“. Auf Seiten der betroffenen Frau hat sich in der letzten Zeit durch zunehmende Informationen (Frauenzeitschriften, Fernsehsendungen wie „Mona Lisa“ etc.) eine Verbesserung der weiblichen Position ergeben. Auch kann heute jede Frau durch die Wahl einer Frauenärztin zumindest der Mann/ Frau-Polarität im Arzt/Patientin-Verhältnis entgehen. Dennoch hat sich an der grundsätzlichen Situation noch nicht viel geändert. Der zunehmende Trend zu alternativen Heilmethoden verdeutlicht die allgemeine Unzufriedenheit mit der jetzigen Situation der Schulmedizin. Auf Seiten der Mediziner führt die derzeitige Situation ebenfalls zu einer großen Unzufriedenheit.

Nach einer Umfrage bei 1702 Ärzten gaben 92 % an, unter sehr hohem bis mittlerem Streß im Berufsleben zu leiden. Dementsprechend fühlten sich für Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems 71,4 % als gefährdet oder waren bereits erkrankt, bei psychischen Erkrankungen sind dies immerhin noch 37,6 % (MMW: Wie geht es Ihnen, Herr Doktor ? Münch. med. Wschr. 136 (1994) 16-22). Die Wünsche und Träume, die ursprünglich zur Berufswahl „Arzt“ geführt haben, sind ebenfalls nur zu einem Teil realisiert worden (Tabelle 1). Mit Ausnahme des Wunsches nach „Beziehung zu Menschen“ konnten die übrigen Träume nur etwa zur Hälfte in die Praxis umgesetzt werden.

Tab. 1: Gründe für die Berufswahl „Arzt“ und Erfüllung der Erwartungen in der Praxis (n=1702) (nach: MMW: Wie geht es Ihnen, Herr Doktor ? Münch.med.Wschr. 136 (1994) 16-22)

Die Unzufriedenheit erfährt durch die ökonomischen und forensischen Rahmenbedingungen noch eine Verstärkung. In dieser Situation wird jede Autonomiebestrebung der Patientin als weitere Bedrohung des eigenen Rollenverständnisses als Arzt empfunden. Kommt die Frau mit festen Vorstellungen von den medizinischen Maßnahmen sieht der Mediziner seine Maßnahmen schnell als reine Dienstleistung „entwertet“. Zum Selbstverständnis der Ärzte gehört bis heute das Gefühl der Macht durch Kompetenz. Dies drückte sich von Seiten der Patientinnen in der Vorstellung vom “Halbgott in weiss” aus.

Besonders in der Frage nach der Rolle der Medizin beim Sterben zeigt sich ein zunehmender Drang nach Autonomie auf Seiten der Betroffenen. Dabei lösen die sogenannten “Patientenverfügungen”, in denen genaue Angaben zu Art und Ausmaß der Intensivmedizin in lebensbedrohlichen Situationen enthalten sind, bei den Ärzten durch Auflösung der traditionellen Arzt-Patienten- Beziehung eine große Verunsicherung aus. Wie Albrecht Ohly in einer Betrachtung über “Fortschritt der Medizin und der Tod” formuliert, “schwingt sich der Kranke auf zum Sultan seiner Existenz (Robert Musil) und diktiert dem Arzt, was dieser zu tun und zu lassen hat. Dies nicht als Kränkung zu erleben, sondern als vom Kranken erteilten Auftrag, setzt voraus, daß der Arzt gelernt hat, den Tod nicht als Niederlage zu begreifen, sondern als zum Leben gehörig. …Die Reflexion der eigenen Sterblichkeit schärft die Sensibilität des Arztes für des Kranken Willen und Vorstellung und trägt bei zu einer Rückbesinnung auf die spirituelle Dimension dieses Berufes.” (SZ vom 1.4.1999) Was für die Begleitung am Ende des Lebens gilt, hat auch für die gesamte übrige Medizin Gültigkeit.

Eine Sensibilität für die Situation des betroffenen Menschen würde der Medizin ein menschlicheres Gesicht geben. Auf Seiten des Arztes könnte das Zulassen der eigenen Betroffenheit eine Chance darstellen, eine authentische therapeutische Beziehung zu der Patientin aufzubauen. Im täglichen Alltag herrscht jedoch die Konzentrierung auf Organbefunde vor und führt im Extremfall zu einer fast schon automatischen Abfolge von ärztlichen Eingriffen. Dies bedingt nicht selten eine unglaubliche Abfolge von Operationen, die für sich genommen jeweils eine Indikation besitzen, aber dennoch ihren Ursprung nicht im Organbefund z. B. Eierstockszyste haben. Hierzu soll das Beispiel einer 33-jährigen Frau angeführt werden, die bereits 7 Operationen mit Verlust der Gebärmutter und beider Eierstöcken erlebt hat, ohne die Möglichkeit gehabt zu haben, den eigenen Kinderwunsch verwirklichen zu können (Tabelle 2).

Nach Aussagen von der Patientin war der Kommentar des Arztes vor der OP 1995: „Die Gebärmutter brauchen sie ja nicht mehr. Sie sollen ja endlich Ruhe haben“. Dabei spricht sie selbst durchaus die damalige Möglichkeit an, eventuell sogar über Eizellspende schwanger werden zu können. Jetzt besteht seit 3 Jahren eine neue Partnerschaft, in der Kinderwunsch keine Rolle spielt, und auch der Mann nicht beleidigt ist, wenn die Frau Schmerzen und deshalb keine Lust auf Sex hat. Hier fühlt sie sich zumindestens als „Frau“ angenommen, obwohl sie unter der verlorenen Möglichkeit „Mutter zu werden“ auch jetzt noch leidet. Diese „organische Fixierung“ führt zu dem Versuch, Probleme der Lebensplanung durch Entfernung der betroffenen Organe zu lösen. Nur so ist die sicherlich gut gemeinte Vorstellung von der „Sanierung des Genitales“ zu verstehen. (siehe Brief bzgl. einer anderen Patientin). Brief vom 17.6.1998 Im Jahre 1985 ist in Ihrer Klinik Frau …. geb. 2. 8. 63, an einer offensichtlichen Endometriose operiert und ein Refertilisationsversuch unternommen worden. Die bis dahin schon leidvolle Karriere der kinderlosen Frau hat sich fortgesetzt. Jetzt ist sie 35 Jahre, IVF-Maßnahmen sind leider ebenfalls in … erfolglos geblieben, sie hat leider sogar die Nebenwirkungen einer Überstimulation in heftiger Art und Weise ertragen müssen. Sie möchte diese traurige Karriere jetzt beendet wissen, zumal ihr Partner bereits 48 Jahre mittlerweile geworden ist. Sie erbittet von uns die „Sanierung des Genitales“. Aus diesem Grund … Dennoch wird in der Regel den individuellen Wünschen der Patientinnen mit den eigenen Vorstellungen von einer „richtigen“ Medizin begegnet. Forschungsergebnisse, „Standards“ der Schulmedizin und häufig auch die eigene Einstellung des Arztes bestimmen im Wesentlichen die Entscheidungen und Therapieempfehlungen.

Tab. 2: Anamnese von Frau G., geb. 24.10.1965

Dies bedeutet z. B. für alle Frauen in den Wechseljahren einen nicht unerheblichen Druck zur Hormoneinnahme mit der Folge einer „Medikalisierung der Menopause“. Aufgrund von erneuten Blutungen oder Ängsten vor Nebenwirkungen wie z. B. Auslösung von Krebs versucht die Frau dem Druck zu entgehen, indem sie in vielen Fällen die verschriebenen Medikamente selbst wieder absetzt. Gerade in der Onkologie orientieren sich viele ärztliche Empfehlungen an Rezidivquoten und Remissionsraten, ohne die individuellen Wünsche derPatientin zu berücksichtigen. Dies betrifft haupsächlich das Mammakarzinom, wo die Entscheidung über brusterhaltendes oder radikales Vorgehen mehr vom Risiko eines Lokalrezidivs als vom psychischen Erleben des Verlustes der Brust abhängig gemacht wird.

Ausweg aus dem Dilemma der heutigen Medizin

In den letzten Jahrzehnten hat es eine zunehmende Tendenz zur sogenannten psychosomatischen Medizin gegeben, die im Wesentlichen auf das offensichtliche Defizit der „Schulmedizin“ gründete. Beklagt wird eine mechanistisch naturwissenschaftliche Heilkunde, die an den „wahren“ Bedürfnissen des Menschen vorbeigeht. So äußerte Alexander Mitscherlich 1966 „Viel Kummer, viel Angst und Mißgunst, viel Erniedrigung, die andere uns und wir selbst uns und anderen zufügen, wären zu vermeiden, wenn wir eine bessere, eine spezifisch auf den Menschen zugeschnittene Krankheits- und Heilungslehre besäßen“ (aus: Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin I. Suhrkamp Frankfurt 1966). Die psychosomatische Medizin hatte zum Ziel, von der „somatischen Einseitigkeit“ der Schulmedizin zu einer neuen Ganzheit zu kommen. Bislang aber wurde der konventionellen Therapie eher eine „psychische Einseitigkeit“ gegenübergestellt. Der Versuch, eine Krankheit in eine psychische Organsprache zu übersetzen, ist in ähnlichem Maße mechanistisch und nicht ganzheitlich (Wolfgang Schmidbauer: Die Geheimsprache der Krankheit. Rowohlt Reinbek bei Hamburg 1998). Zudem führt die Spezialisierung zu einer „psychosomatischen Medizin“ in eine Zweiteilung der Medizin, da auf der einen Seite der Arzt entweder psychosomatische Kompetenz besitzt oder „normale“ Medizin betreibt.

Auch die Patientinnen werden dementsprechend eingeteilt in „richtige Kranke“ oder „es ist nur psychosomatisch“. Dabei wäre eine Synthese beider Ansätze hilfreich, um tatsächlich eine „ganzheitliche“ Vorstellung zu realisieren. Die Schnittstelle zwischen „Psyche“ und „Körper“ betrifft den ganzen Menschen, während diese einzeln nur Teilbereiche darstellen.Allgemein wäre in der Medizin eine Neudefinition von Rollenverständnis und Zielen auf beiden Seiten erforderlich. Dabei ist die Fachkompetenz des Arztes wichtig und unverzichtbar, sollte aber nur Information und Hilfe zur eigenen Entscheidung der Patientin geben. Der Respekt vor der eigenen Autonomie der Patientin darf nie verloren gehen. Bei der Beratung von Frauen mit Brustkrebs bedeutet dies, nicht die Angst vor dem Rezidiv etc. als Hilfe einzusetzen, um die eigenen Vorstellungen von Therapie (organerhaltend oder radikale Brustentfernung) „durchzusetzen“. Die Frage muß ständig gestellt werden, ob es um die Zufriedenheit des Arztes oder der Patientin geht ? Ähnliches trifft auch für die Zunahme der endoskopischen bzw. ambulanten Operationen zu. Hier wird weniger nach den tatsächlichen Zielen (z. B. Schwangerschaftsrate bei Sterilitätstherapie) als nach dem technisch Machbaren entschieden. Eine Neuorientierung erfordert aber ein radikales Umdenken des klassischen Verhältnisses von Arzt und Patient. Es wäre für beide Seiten sinnvoll, wenn der Arzt sich vom ursprünglichen Rollenverständnis des „überlegenen Lenkers“ zum „einfühlsamen, kompetenten Partner und Berater“ der betroffenen Frau entwickeln könnte. Dies würde für die Frau und den Gynäkologen insgesamt mehr Zufriedenheit und eine deutliche Entlastung bedeuten. Der Jahrtausendwechsel sollte dazu ein willkommener Anlaß sein.

Dr. Matthias Korell

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