Eine Praxiseröffnung ist der Aufbruch zu einer Reise ins Unbekannte. Die Selbständigkeit, gepaart mit dem Wunsch noch mehr Lebensqualität, verleitet dazu, Wesentliches außer acht zu lassen: den Umgang mit (noch) weniger Geld und Zeit, chronischem Streß etc. Wer sich hier nicht um die eigene Gesundheit kümmert, geht schnell kaputt oder pleite, behauptet B. Mäulen. Der Psychotherapeut gibt in einer MMW-Serie Hinweise zum Leben und Überleben in der Praxis. Folge 1 hilft Anfängern, aber auch alten Hasen, Fallstricken auf dem Weg zur und in der eigenen Praxis auszuweichen.

Junge Ärztinnen und Ärzte, die heute vor der Niederlassung stehen, sehen sich einer ungleich größeren Unternehmung gegenüber als die Generation vor ihnen. Eine Praxiseröffnung ist komplexer, konkurrenzbeladener und risikoreicher geworden. Trotzdem wird immer noch das gleiche alte ,Handwerkszeug” an die jungen Kollegen weitergegeben und wesentliche Faktoren außer acht gelassen. Zwar fehlt es nicht an Hinweisen zur Finanzplanung oder der Bewältigung steuerlicher Aspekte, aber die menschliche Seite, der Umgang mit eigenen Einstellungen, voraussehbaren Konflikten, mit Stressoren und Gefährdungen der eigenen Gesundheit wird kaum vermittelt.

Gründe für die Niederlassung.

Warum verläßt ein Arzt oder eine Ärztin die halbwegs anständig bezahlte Klinikstelle mit gesichertem Gehalt, geregeltem Urlaub, Lohnfortzahlungen im Krankheitsfall etc. und beginnt eine unsichere Existenz als Kassenarzt? Die Gründe dafür sind natürlich vielfältig (s. Kasten). Solange alles zufriedenstellend läuft, spielt die Motivation auch eine untergeordnete Rolle. Sollte aber und das ist wahrscheinlich – später eine Problemsituation in der Praxis auftreten, so sind diejenigen, die sich mit der Niederlassung einen Lebenstraum erfüllen, in der Regel eher bereit, auch längere Durst-Strecken durchzustehen. Für alle, die an die Eröffnung einer Praxis denken, empfiehlt sich daher:

• Machen Sie sich klar, weswegen Sie die Selbständigkeit wollen. Überlegen Sie gut, welche Alternativen es geben könnte. Vielleicht sind diese initial aufwendiger, liegen Ihnen aber auf längere Sicht besser. Wer letztlich nur aus der Not heraus in die Praxis geht, empfindet meist viel mehr Groll über die damit verbundenen Härten.

Tägliche Stolpersteine in der Praxis.

Während viel Energie auf die Planung der Praxis-Einrichtung, von Art und Umfang der Geräteausstattung oder Kommunikationseinrichtungen verwandt wird, kümmert sich kaum jemand um die voraussehbaren Stolpersteine, die den Alltag oft so frustrierend und mühsam machen. Der Praxisneuling nimmt diesen täglichen Ärger vielleicht hin, denkt ,Damit werde ich auch noch fertig”, aber auf die Dauer zermürben die psychischen Belastungen eben doch enorm, und es lohnt sich, immer wieder nach Antworten zu suchen.

Psychostreß durch Praxis,

Aus der Vielzahl psychischer Belastungen in der Praxis werden nur einige hier vorgestellt und Lösungsansätze gesucht.

Die sogenannten ,Blau-Macher”. Gerade am Montag morgen tauchen Patienten/innen mit wenig faßbaren Beschwerden und mehr oder minder direkt geäußertem Wunsch nach der AU-Bescheinigung bei Ihnen auf – ohne Termin. Sollte man als Doktor nicht gleich ,spuren”, wird oft der Hinweis ,,Ich kann ja auch zu einem anderen Arzt gehen” angebracht. In meiner Behandlung vieler Ärzte ist dies ein Dauerthema von enormer emotionaler Brisanz. Mancher Kollege läßt sich damit den Wochenanfang vergällen – Woche für Woche für Woche – und glaubt, es sich nicht leisten zu können, einen Krankenschein zu verlieren. Trotzdem: So viele Patienten sind es gar nicht, die eindeutig mit diesem Anliegen kommen. –

• Entscheiden Sie sich, ob Ihnen der Ärger die paar Abrechnungsscheine wert ist. Wenn ja, dann gestehen Sie es sich ein, nehmen den Patienten an und beklagen sich nicht!

Gebunden durch Kostengründe.

Am anderen Ende steht der häufiger werdende Konflikt, aus Kostengründen keine optimale medizinische Versorgung geben zu können. In der Klinik hat man Einsparungen zwar bemerkt, aber die Verantwortung lag bei der Leitung und ließ sich auf Distanz kritisieren. In der eigenen Praxis sitzt man selber einem leidenden Menschen gegenüber, muß Nein sagen. Hier stellt sich der Konflikt ungleich schwerer, manchen vergällt dies jede Arbeitsfreude. Nicht alle Ärzte/innen haben sich vorher genau vorgestellt, wie sie sich hier verhalten können. Wer an seinen Helferidealen zu stark festhängt, leidet, muß sich später mit Regressen auseinandersetzen, und kann es gewiß doch nicht allen recht machen. Deshalb:

• Gehen Sie vor der Niederlassung diese Situationen durch. Fragen Sie sich, wie weit Sie es ertragen können, medizinisch eingeschränkt zu arbeiten.

Klarkommen ohne Chef.

Völlig anders als in der Klinik ist auch die Verantwortungs- und Hierarchiestruktur. Viele wollen ja gerade deshalb in die Praxis, weil sie dort ihr eigener Herr sind. Nichtsdestotrotz bedeutet dies auch ständiges Gefordertsein, Führungsherausforderung (fast) ohne Delegationsmöglichkeit. Wenn es um Krankenhauseinweisung oder nächtliche Hausbesuche etc. geht, bewegt man sich oft in einer Grauzone, wo schnell folgenschwere Fehler gemacht werden. Wie sehr man dann den Team-Rückhalt vermißt, das beruhigende Gefühl einen erfahrenen Arzt im Hintergrund zu haben, kann man sich aus der Klinik heraus oft nur schwer vorstellen. Auch das kurze kollegiale Gespräch auf der Visite oder ,,zwischendurch” fehlt einem – insbesondere in den ersten Praxisjahren. Überlegen Sie vor der Niederlassung:

• wieweit Sie auch ein ,,Einzelkämpfer” sein können;
• wieviel Rückhalt Sie unbedingt brauchen.
• Planen Sie von Anfang an kollegiale Netze evtl. als Praxisgemeinschaft;
• scheuen Sie sich nicht, zumindest telefonisch häufiger Rat zu holen – in Ihrer alten Klinik oder auch beim Diensthabenden der nächsten Fachabteilung.

Praxispersonal.

Ihre Mitarbeiter/innen sind unverzichtbar, helfen, das enorme Arbeitspensum zu bewältigen, stützen und ermuntern Sie, wenn Sie mal durchhängen – kurz: sind hoch zu schätzen. Zugleich ist es zwangsläufig, daß Arbeitnehmerinteressen (wie z.B. pünktliches Aufhören oder jede Menge Urlaub) nicht immer nachgegeben werden kann. Wer hier versucht, immer nett zu sein und zu nachgiebig ist, tut dies auf seine Kosten und oft auch auf die der Patienten/innen.

• Klären Sie also Ihre Prioritäten. Überprüfen Sie, wieweit Sie Mitarbeitern auch Unangenehmes zumuten können oder wieweit ein Bedürfnis, möglichst ohne Konflikte zu leben, Ihren Streß-Level erhöht.

Zu wenig Zeit. Sicherlich haben wir alle in der klinischen Ausbildung Zeitmangel erlebt; in noch gesteigerter Form packt es uns in der selbständigen Praxis. Im Extrem: Wer seine Zeit schlecht plant, bekommt früher ein burn-out oder geht pleite. In der Klinik bekam man Zeitvorgaben, sinnige und unsinnige, aber weder hing das wirtschaftliche noch das gesundheitliche Überleben daran. In der Praxis können und müssen Sie die Zeit planen und festlegen: Gesamtarbeitszeit, Sprechstunden, Bestell- oder Wartepraxis usw.

Weder das Studium noch die klinische Ausbildung vermitteln hier die nötige Kompetenz. Deshalb:

• belegen Sie mindestens ein Wochenendseminar über moderne Zeitplanung;
• stellen Sie die Praxiszeiten auf die Bedürfnisse der Patienten und Patientinnen und auch auf Ihre eigenen ein;
• Planen Sie störungsfreie Zeiten, fangen Sie nicht zu früh an, wenn Sie ein Morgenmuffel sind etc. Experimentieren Sie mit Zeitvorgaben.

Finanzen

Wer hier nicht aufpaßt, kann sich viel von seiner Lebensfreude verdrießen. Wer angemessene Erwartungen hat, kann mit mehr Frieden praktizieren.

Finanzen – aus psychologischer Sicht. Die meisten Schwierigkeiten bei der Niederlassung scheinen mit Geld zusammenzuhängen: Budgetierung, Punktwertverfall, Kostendämpfung bei Heilmitteln, reduzierte steuerliche Abschreibungen etc. Die meisten Ängste: Bekomme ich genug Patienten/Scheine? Wie hoch wird mein Anteil an Privatpatienten? Kann ich auf Dauer von meinem Beruf leben? Droht mir evtl. der Bankrott?

• Es ist nützlich über Grundeinstellungen bezüglich des Geldes nachzudenken, darüber, wie hoch die eigenen finanziellen Ansprüche sind – wie hoch das Sicherheitsbedürfnis. Keine noch so gute steuerliche und Finanzierungsberatung vermag diese wichtige innere Klärung zu ersetzen (s. Kasten).

Zwischen Anspruch und Bescheidenheit. Bis ein Arzt / eine Ärztin zum Punkt der Niederlassung kommt, hat er / sie lange oft auch finanziell mäßig ausgestattete Jahre hinter sich. Manche Wünsche wurden hintenangestellt, auf später verschoben. Mit der Niederlassung kommt auch die Versuchung, jetzt einige davon zu erfüllen. Selbstverständlich verspricht sich nicht jeder Jungmediziner mit der Niederlassung auch den Erwerb eines teuren Autos o.ä., aber so mancher denkt doch, jetzt müsse es schnell besser werden. Meist ist aber das Gegenteil der Fall: Für mehr Arbeit, deutlich mehr Risiko und viel persönlichen Einsatz kommt in manchen Fachgruppen anfangs gerade einmal ein Assistenzarztgehalt heraus. Das kann einen erheblich frustrieren.

• Der – gerade von Medizinern häufigst gesuchte Ausweg ist, noch länger, noch härter zu arbeiten. Das bringt uns meist der depressiven Erschöpfung nur noch näher. Viel realistischer ist es, sich zunächst einmal einfach einzurichten, die Bedürfnisse nicht zu steigern, sondern zu überlegen, wie man ohne Überfluß glücklich sein kann.

Finanzielle Entlohnung und Arbeitszufriedenheit. Auch für alte ,Hasen” besteht eine Tendenz, die Arbeitszufriedenheit überwiegend mit der finanziellen Entlohnung zu koppeln. Im gegenwärtigen politischen Umfeld programmiert das Dauerfrust für viele Quartale. Machen Sie sich klar:

• Auch wenn in den vergangenen Jahrzehnten in der Medizin gut -ja sehr gut – verdient wurde, sind diese Zeiten vorbei. Wer kompetent, engagiert und mit Herz gute Medizin praktiziert, leistet etwas Wichtiges, darf zufrieden sein, kann daraus viel Befriedigung ziehen. Erst wenn der Beruf oder die Approbation als solche bedroht ist, wird einem klar, wie wichtig dieser Beruf, unabhängig von Finanzen, für einen ist, ja wie sehr mit der inneren Identität verknüpft.
• Überlegen Sie, was Ihnen am Arztberuf wichtig ist, warum Sie ihn ausüben, was es evtl. bedeuten würde, nicht mehr in diesem Beruf zu arbeiten. Überlegen und planen Sie, wie Sie diese Elemente der Arbeitszufriedenheit möglichst oft erleben können.

Leben/Überleben in der Praxis

Also: Sie haben Ihre Niederlassungsmotivation überprüft. Sie trauen sich auch zu, die psychischen Belastungen als Kassenarzt zu tragen, und mit Ihren Grundeinstellungen betreffs Finanzen haben Sie sich ebenso auseinandergesetzt. Ihre Entscheidung steht fest: Sie riskieren die selbständige Tätigkeit. Was bleibt noch zu tun, damit Sie auf Dauer im Beruf und privat Lebensqualität haben und erhalten?

Das Schwierigste: Für sich sorgen; Grenzen ziehen und halten – gegen alle falsche Sozialisation an der Uni und in der Facharztausbildung; für Entspannung sorgen; sich nicht übernehmen d.h. auch Nein sagen.

• Spezialisieren Sie sich auf einen Berufsaspekt, der Ihnen liegt und Spaß macht.
• Freizeit – auch am Anfang schon wenigstens ein, besser zwei Wochenenden komplett arbeitsfrei halten. Bedenken Sie: Der wohl häufigste chronische Fehler von Ärzten ist die Überarbeitung.
• Urlaub – planen Sie Urlaub auch schon im ersten Niederlassungsjahr; Minimum 2mal zwei Wochen; wenn die Finanzen eng sind, bescheiden Sie sich, wandern Sie, aber nehmen sie Abstand vom Beruf.
• Beziehungen – bedenken Sie: Arztehen sind häufig in schlechter Verfassung! Zuviel Energie geht an die Patienten, zu wenig an die Menschen, die Sie lieben. Wer nur noch zum Schlafen oder Essen nach Hause kommt und zu ,,ausgelutscht” für alles ist, programmiert eheliche Enttäuschung.
• Sex – eine der schönsten, kräftespendenden Beschäftigungen: Wenn Sie merken, daß Sie – obwohl in einer guten Beziehung lebend – für Sex keine Zeit oder immer weniger Interesse haben, ist es höchste Zeit, sich zu fragen: Was ist mit mir/ mit uns los?
• Gesundheit – die meisten Ärzte gehen nicht selbst zum Gesundheitscheck, befolgen nicht einmal annähernd das, was sie ihren Patienten sagen. Daher: ausreichende Bewegung, keine Selbstmedikation – insbesondere nicht mit Psychopharmaka.
• Lebensfreude – Tun Sie möglichst oft Dinge, die Spaß machen; wenn Sie meinen, ein Kassenarzt/ärztin könne das nicht, fragen Sie sich- Warum eigentlich nicht? Wenn nichts anderes hilft, stellen Sie ein Schild auf Ihren Schreibtisch mit der Frage: Hast Du heute schon gelebt?

Schlußfolgerungen

Vor und bei der Niederlassung sollten neben gesetzlichen und wirtschaftlichen Faktoren auch psychische stärker berücksichtigt werden: die Gründe für die Niederlassung, der Umgang mit Streß, die Grundeinstellung zu Finanzen, ethische Konflikte, Wunsch nach Teamrückhalt, die Fähigkeit, sich selber kräftemäßige und finanzielle Grenzen zu setzen und diese einzuhalten, sowie regelmäßige Psychohygiene. Jede Kollegin und jeder Kollege sollte sich hier Zeit zu einer Selbstüberprüfung nehmen.

Die Ärztekammern sollten in ihren obligatorischen Einführungslehrgängen in die vertragsärztliche Tätigkeit zumindest auch Grundfragen des psychischen Oberlebens im Beruf des Kassenarztes anschneiden.

Literatur beim Verfasser:
Dr. med. Bernhard Mäulen, Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie

MMW – Fortschritte der Medizin, Nr. 7, 19. Februar 2000, S. 14-16