“Als die Berufsgruppe, die sich der Hilfestellung und Heilung anderer Mitmenschen widmet, sollten wir wann immer möglich, das gleiche Angebot auch unseren Berufskollegen/innen zuteil werden lassen.” -R. Irons

Trotz der oben beschriebenen individuellen und kollektiven Ängste und Widerstände ist eine solche Versorgungsmöglichkeit in Deutschland mittlerweile auf freiwilliger Basis etabliert. Man konnte dabei auf die 20 Jahre länger bestehende Erfahrung in diesem Bereich zurückgreifen, die American Medical Association gesammelt und auch immer wieder dokumentiert hat (1).

Ziel dieses Kapitels ist es, in komprimierter Form das vorhandene Wissen über Häufigkeiten und Verteilung der einzelnen Abhängigkeiten bei Ärzten, über spezifische diagnostische Hinweise, Zugangsmöglichkeiten zur Therapie, Grundzüge der Suchtbehandlung bei Ärzten, Überblick über bisher behandelte Patienten im Vergleich Deutschland/USA, Spezifika der Ärztinnen, qualitätssichernde Nachsorgeprogramme in ihren Modalitäten, eigene Nachsorgemöglichkeiten für Kollegen darzustellen und auch auf die nächsten notwendigen Entwicklungsmöglichkeiten und präventiven Ansätze hinzuweisen.

Untersuchungen zur Prävalenz der Alkoholabhängigkeit bei Medizinern

Suchterkrankungen sind heute das sozialmedizinische wichtigste Problem. Entgegen üblicher Annahmen sind Ärzte vor Suchterkrankungen ebenso wenig geschützt, wie etwa vor einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall oder einem Tumorleiden. Wie häufig jedoch Abhängigkeitserkrankungen für Ärzte substanzspezifisch festzustellen sind, das ist wissenschaftlich kontrovers.

Hughes u. Mitarb. (17) führten im Auftrag der AMA (1992) bei insgesamt 9600 Ärzten eine anonyme Fragebogenaktion durch. 1,6% der Ärzte räumten für das vergangene Jahr den Missbrauch von Alkohol ein. Auf die Frage nach Alkoholmißbrauch zu irgendeinem Zeitpunkt des bisherigen Lebens antworteten 6% zustimmend. Die Aufschlüsselung der Angaben nach Geschlechtern und Altersgruppen erbrachte insgesamt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung in den USA eine höhere Prävalenz des Alkoholgebrauchs/-mißbrauchs. Offen bleibt dabei jedoch, ob sich die erhöhte Prävalenz in bezug auf Alkohol vielleicht auch durch Zugehörigkeit zur oberen sozioökonomischen Schicht erklären läßt. Eine frühere Untersuchung von Brewster (5) hatte dem gegenüber das Ergebnis einer Prävalenz von Alkoholproblemen in etwa auf dem Niveau der generellen Population der USA. Eine umfangreiche Fragebogenaktion des kanadischen Gesundheitsministeriums von 1994 (6) ergab von 1500 Fragebögen bei 75,7% Rücklauf eine Prävalenz in bezug auf Alkoholmißbrauch/-abhängigkeit von 6% für Ärzte.

Die Prävalenz in dem Behandlungskollektiv von 315 abhängigen Ärzten/Ärztinnen der Oberberg-Klinik (26) lag für Alkohol bei 55%.

Es besteht international dahingehend Übereinstimmung, daß ähnlich wie in der allgemeinen Bevölkerung durch Alkoholmißbrauch für Ärzte mit Abstand am häufigsten soziale und Arbeitsplatzprobleme auftauchen.

Prävalenz von Medikamentenabhängigkeit

Die “Griffnähe” für verschreibungspflichtige Medikamente ist für medizinisches Personal weit überdurchschnittlich hoch. So wurde bereits seit langem und bevor es quantifizierte Prävalenzstudien gab postuliert, daß die Medikamentenabhängigkeit bei Ärzten gehäuft auftritt. In der oben genannten Untersuchung von 9600 Ärzten durch Hughes (17) gaben 13,6% Benzodiazepineinnahme größtenteils als Selbstmedikation für den Zeitraum des vergangenen Jahres zu. Sie lagen damit um über 50% über der vergleichbaren Jahresprävalenz für Benzodiazepineinnahmen in der Allgemeinbevölkerung die von Balter (3 a) mit 8,3% angegeben wurde. Eine Fragebogenaktion bei 466 schweizer Ärzten durch Domenighetti (11 a) erbrachte bei 11,1% die Einnahme stimmungsverändernder Medikamente mindestens 1 /Woche gegenüber 6,8% in der Allgemeinbevölkerung der Schweiz.

Nun bedeutet regelmäßiger Gebrauch noch nicht Abhängigkeit. Die Abhängigkeit im engeren Sinne (benzodiazepinabhängig) wurden mit 0,5% der untersuchten Population eingeschätzt. Deutlich höhere Prozentzahlen finden sich demgegenüber bei denjenigen Ärzten, die aufgrund von Suchterkrankungen eine klinische Behandlung durchlaufen haben. Talbott (34) fand bei seinen untersuchten 1000 Ärzten immerhin 16,5% mit Diazepamabhängigkeit, Mäulen (26) bei 315 Ärzten ca. 20%.

Prävalenz von Drogenabhängigkeit

International vergleichbare Angaben zur Prävalenz von Drogenabhängigkeit lassen sich kaum finden. Der Grund hierfür liegt in der unterschiedlichen juristischen Definition illegaler Drogen/Betäubungsmittel in den jeweiligen Ländern. In den USA wird in den letzten jahren zunehmend zumindest bei Behandlungskollektiven abhängiger Ärzte sowohl die Polytoxikomanie als auch besonders häufig Abhängigkeiten von Opiaten festgestellt. Für die Prävalenz bei allen Ärzten fand Hughes u. Mitarb. (17) eine 0,2%ige Prävalenz der täglichen Einnahme von stärker oder schwächer wirkenden Opiaten. In dem größten bisher untersuchten Behandlungskollektiv von Talbott (34) hatten immerhin 22,4% eine Abhängigkeit von dem Opiat Meperidine und zusätzlich 7,1% eine von Phetidin. In der Behandlungsgruppe von Mäulen (26) hatten von 315 Ärzten nur 10% eine Betäubungsmittelabhängigkeit. Die in den USA hohe Prävalenz von intravenöser Applikation (34) fanden wir bisher bei den deutschen Kollegen, die wegen Abhängigkeit behandelt wurden, noch nicht. Ausgehend von der klinischen Erfahrung und dem Austausch mit amerikanischen Behandlern ist neben der erwähnten verschiedenen Gesetzgebung und nationalen Unterschieden in der Konsumgewohnheit,auch ein gewisser,,Time-lag” zu beob- la achten, d. h., dag die USA auch für die Gruppe der Ärzte schon vor einigenjahren den Wechsel von der reinen AIkoholabhängigkeit zur Mehrfachabhängigkeit inclusive Opiatsubstanzen verzeichnet haben. Dies beobachten wir in Deutschland erst ab Mitte der 90er Jahre.

Prävalenz von Nikotinabhängigkeit

Leesemann (20) vermerkte, ” Nikotin als Suchtstoff ist unter Ärzten und Studenten insgesamt nicht so stark verbreitet wie in der Gesamtbevölkerung”. Dennoch sei Nikotin nach Alkohol für die Ärzteschaft der zweitwichtigste Suchtstoff – sowohl in den USA als auch in Deutschland. Die bisher aktuellste Prävalenzuntersuchung von Hughes u. Mitarb. (17) fand eine Prävalenzrate von 3,9% für das regelmäßige Rauchen von einer halben Packung und mehr pro Tag. Insgesamt gesehen ist über das Rauchverhalten der Ärzte bisher weniger bekannt als über den Mißbrauch/die Abhängigkeit anderer Suchtstoffe. Es scheint aber, daß die Prävalenz für die Ärzteschaft als Ganzes unter der der vergleichbaren Nikotindependenz der Allgemeinbevölkerung liegt. Das Weiterbestehen einer Nikotinabhängigkeit, die in vielen Suchteinrichtungen nicht gezielt behandelt wird, verschlechtert die Prognose für eine stabile Abstinenz von Alkohol oder Medikamenten bei Ärzten.

Fazit: Häufigste Suchtsubstanzen für Ärzte sind Alkohol und Nikotin. lm Vergleich zur Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ist die Alkoholismusrate mit 6% erhöht. Wesentlich häufiger als die Allgemeinbevölkerung sind Ärzte medikamentenabhängig. Zwischen den USA (hohe Prävalenz) und Deutschland (niedrige Prävalenz) finden sich für Ärzte deutliche Unterschiede bei der Opiatabhängigkeit. Nach den derzeitigen Erkenntnissen ist davon auszugehen, daß eine Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit für 7-8% aller Ärzte zu irgendeinem Zeitpunkt des Lebens von Bedeutung wird.

Diagnostische Hinweise

Wie nun können suchtkranke Ärzte von ihrer Umgebung erkannt werden? Gibt es eindeutige diagnostische Hinweise?

Allgemein ist festzustellen, daß Ärzte selbst in mittleren und fortgeschrittenen Stadien einer Suchterkrankung häufig unauffällig sind. Sollten doch einmal kleine Ausrutscher erkennbar sein, verhilft ihnen ihr geschulter Intellekt meistens zu einer akzeptablen Ausrede. Erste Anzeichen des Suchtmittelsmißbrauchs und zunehmender Abhängigkeit entdecken nach längerer Latenzphase in der Regel die mit der betroffenen Person zusammenlebenden Angehörigen. Neben dem unmittelbar gestiegenen Konsum bemerken sie den Verlust von Freizeitaktivitäten, einen sozialen Rückzug, eine emotionale Unausgeglichenheit. Ansprechbarkeit auf familiäre Probleme und Streß5stabilität sind rückläufig. Die berufsbezogenen Belange bleiben in der Klinik oder der Praxis jedoch meist sehr lange intakt. Gerade weil die Betroffenen wissen, wieviel hier auf dem Spiel steht, 2 – B 7.4.3.1 GÖLZ, Moderne Suchtmedizin, 5/1999 0 ib 7.4 Besondere Lebensumstände ilisieren sie äugerste Kräfte, um nicht aufzufallen. mmt bei einigen dennoch zum (erklärungsbedürf) Auftreten einer Alkoholfahne, zu Konzentrationsn, zu häufigeren Fehlzeiten sowie zu einer verwanen Sprache, Schlaf oder Nichtauffindbarkeit wähdes Dienstes. Aus der klinischen Erfahrung scheint uverlässigsten die Rückmeldung der Familie und eachtung von Hinweisen der sog.,,Gerüchteküche”. umfassende Aufstellung möglicher diagnostischer Hinweise gibt Tab. 1.

Leider ist es bis heute häufig so, daß bis zum eindeutigen Auftreten einer Abhängigkeit bei Ärzten viele verschiedene Menschen bei unterschiedlichen Anlässen immer wieder Hinweise bekommen haben, aber – u. a. aufgrund des sozialen Status und einer Scheu, einem Arzt eine Abhängigkeit zu unterstellen – in eigenen Wahrnehmungen und Vermutungen nicht getraut bzw. nicht entsprechend reagiert haben.

Motivation zur Behandlung

Wie kann nun ein suchtkranker Arzt bzw. eine suchtkranke Ärztin zu einer Behandlung bewegt werden?

Wie auch bei anderen Suchtkranken ist dies nach wie vor die mit Abstand schwierigste Hürde. Selbst wenn die Tatsache der Alkoholabhängigkeit nicht mehr zu bestreiten ist, schützen sich viele Kollegen dadurch vor weiteren Maßnahmen, daß sie insbesondere gegenüber den Angehörigen die Fiktion eines Existenzverlusts und ein Ende der beruflichen Tätigkeit in den Raum stellen. In der Tat ist dies auch die wesentlichste Befürchtung der Betroffenen. Gerade deshalb muß mit allem Nachdruck betont werden, daß diese Befürchtung nicht der realen Überprüfung standhält. Weder die Krankenhausverwaltungen, noch vorgesetzte leitende Ärzte, noch die KV oder die Ärztekammer sind am beruflichen ,,Aus” suchterkrankter Ärzte interessiert. Das Gegenteil ist der Fall. Betroffene können davon ausgehen, daß wo immer möglich, weitgehende Unterstützung und Hilfestellungen für alle diejenigen gegeben sind, die ihre Substanzmittelabhängigkeit eingestehen und sich einer adäquaten Behandlung unterziehen.

Die Gefahren bei unbehandelter Abhängigkeit durch suchtübliche Komplikationen (Sturz, Krampfanfall, Delir, Zirrhose, Blutung) Schaden zu erleiden und finanzielle wie berufliche Nachteile erleiden zu müssen ist wesentlich größer als die, durch eine behandiungsbedingte Abwesenheit Nachteile zu erleben.

Wie baut die Umgebung genügend Druck auf, um Betroffene einer Behandlung zuzuführen? Die klinische Erfahrung zeigt beinahe täglich, daß auch abhängige Ärzte erst dann eine Therapie wahrnehmen, wenn die Geduld und Strapazierfähigkeit der Angehörigen erschöpft ist. Im Privatleben bedeutet dies in der Regel drohendes Scheitern der Partnerschaft, ggf. Trennungsdrohung, im beruflichen Kontext finden sich Abmahnungen oder ähnlich aufzufassende persönliche vertrauliche Gespräche, Therapieauflagen, Kündigungsdrohungen o. a. Aber auch interkurrierende Erkrankungen, Unfälle, Zustand nach beabsichtigten oder unbeabsichtigten Intoxikationen sind Anlässe zu einer kausalen Behandlung der zugrundeliegenden Suchterkrankung. Gerade bei diesen Behandlungen von Kollegen in somatischen Kliniken wird manche Chance bis heute vergeben. Vermutlich liegt hier eine gewisse Scham vor, Kollegen die laborchemisch und auch klinisch faßbare Suchtdiagnose auf den Kopf zuzusagen.

Ein in den USA sehr bewährtes Verfahren ist die sog. Intervention. Eine Intervention ist die Konfrontation einer Person, also hier suchterkrankter Ärzte, mit den beobachtbaren Folgeerscheinungen der Suchterkrankungen. Eine solche Maßnahme setzt eine gute Vorbereitung voraus. Objektivierbare Daten wie Fehlzeiten, Führerscheindelikte, Ungenauigkeiten in der Kurvenführung, unerklärliche Diskrepanzen insbesondere beim Führen von Betäubungsmittelbüchern, dokumentierte Vorfälle im Dienst werden ebenso herangezogen wie genaue Schilderungen der Verhaltensweisen, Stimmungsumschwünge, ggf. Streitigkeiten und innerfamiliäre Aggressionen, wie sie die Angehörigen wahrnehmen.

Um den Betroffenen zu zeigen, daß der Interventionsdurchführende die Krankheit von innen heraus und vom eigenen Erleben kennt und daher auch bei anderen erkennt, werden diese Interventionen bei Ärzten in den USA neuerdings in England (19) fast ausschließlich von ,,trockenen” Ärzten, wenn eben möglich sogar der gleichen Fachrichtung, durchgeführt. Dies hat sich außerordentlich bewährt, um eine grundsätzliche Akzeptanz des Gesagten sicher zu stellen und die Standardfloskeln (,,davon verstehen Sie nichts, wenn Sie Arzt wären, wüßten Sie wovon ich rede”) von vornherein zu vermeiden. Diese Interventionen werden im Auftrag eines Ärzteverbands, einer Dienststelle/Behörde/Approbationsstelle o. à. ausgeführt. Die Interventionen werden dokumentiert. Schlägt die erste Intervention fehl, wird meistens ein zweiter Anlauf gemacht. Oberstes Ziel der Intervention ist, die Mauer der Verleugnung – die ein fast obligates Kennzeichen der Suchterkrankung ist – zu durchbrechen und dem Betroffenen die Einsicht in die Notwendigkeit einer Behandlung zu geben. Gelingt dies, wird aus einer begrenzten und vorher festgelegten Anzahl von Optionen die notwendige weitere Behandlungsstrategie ambulant, teil- oder vollstationär festgelegt und dokumentiert. Kann dem Betroffenen trotz aller Bemühungen die Sorge der Umgebung nicht verständlich gemacht werden, so werden als Teil der Intervention Auflagen und Maßnahmen verkündet. Diese können in Zufallsscreenings auf Suchtsubstanzen, energische Reaktionen schon bei ltägiger Abwesenheit vom Dienst, ggf. disziplinarische Maßnahmen bei weiteren Fehlverhaltensweisen bestehen. Ebenso kann den Betroffenen zur Auflage gemacht werden, einen unabhängigen, aber in Suchtfragen erfahrenen Gutachter aufzusuchen, um durch eine gründliche medizinische, laborchemische und auch psychiatrisch-suchttherapeutische Bestandsaufnahme die erhobenen Vorwürfe zu entkräften oder zu klären (21). Eine solche Intervention ist nie einfach. Personen, die sich darauf vorbereiten, sollten in einschlägigen Schulungen für Personalvorgesetzte einbezogen werden. Die eigenen Erwartungshorizonte sollten nicht zu weit gesteckt werden, um unnötige persönliche Enttäuschungen von vornherein auszuklammern. Talbott (34) hat in einer Metaanalyse von 100 Interventionen bei Kollegen als die häufigsten Gründe für das Scheitern einer Intervention festgestellt:

• ungenügende, zeitlich zu knappe Vorbereitung der Intervention,
• Nichteinbeziehung von anderen Ärzten (Praxispartnern, Krankenhausärzten/leitenden Ärzten, ,trockenen” Ärzten von Selbsthilfegruppen),
• Nichteinbeziehung der entscheidenden Personen, die das Aufrechterhalten der Abhängigkeit lange unterstützt haben.

Besondere Behandlungsansätze

Grundsätzlich können abhängige Ärzte überall da behandelt werden, wo qualifizierte Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen beherrscht werden. Die Grundpfeiler der Therapie, nämlich das Erreichen der Einsicht auch als Arzt alkoholkrank zu sein, die Kapitulation vor der Sucht und die nationale und emotionale Akzeptanz der Erkrankung und resultierenden lebenslangen Abstinenz, stellt eine unverzichtbare Essenz jeder Suchtbehandlung auch bei Ärzten dar. Regelhaft zu beobachten ist, dao die Angebote der stationären Standardversorgung in Deutschland (2wöchige Entgiftung, längere Pause und 4- bis 6monatige Entwöhnung) von Ärzten selten in Anspruch genommen werden. Als Gründe hierfür nennen die Betroffenen:

• zu lange Wartezeiten,
• zu hohe Ausfallzeiten in Klinik und Praxis,
• Berührungshemmungen und Nichtzugehörigkeit zu der Gruppe Suchterkrankter der unteren sozialen Schichten,
• sprachlicher Umgangsstil in den Entwöhnungseinrichtungen,
• mangelnde Frequenz vernünftiger therapeutischer Angebote,
• zu hohe Frequenz und Intensität rein hauswirtschaftlich/arbeitsmäßig zu leistender Tätigkeiten.

Zumindest für den letzten Punkt wird sicher jeder zustimmen, daß für den normaltätigen Arzt eine Arbeitstherapie schlichtweg überflüssig ist. Für die Praxis in Deutschland bedeutet dies, daß suchtkranke Ärzte, wenn sie sich dann meist spät entscheiden Hilfe anzunehmen, sehr kurzfristig entsprechende Krankenhäuser aufsuchen (hier meist internistische oder neurologische Privatstationen, sehr viel seltener psychiatrische Allgemeinstationen). Noch häufiger werden psychotherapeutische Maßnahmen in allgemeinen psychosomatischen Kliniken, die auch Suchtpatienten behandeln, initiiert. Von Nachteil kann dabei sein, daß ein suchtkranker Arzt in einer solchen Einrichtung in die Rolle eines besonderen Patienten hineingelangt: Mitpatienten holen sich inoffiziell Rat, manchmal auch Rezepte oder Medikamente. Therapeutische Mitarbeiter versuchen hier ein unter Umständen überzogenes egalitäres Bewußtsein zu demonstrieren und vergeben unangenehme Tätigkeiten, z. B. Hygieneposten. Dies ist selbstverständlich nicht zwangsläufig, jedoch um so wahrscheinlicher, je geringer der prozentuale Anteil von Ärzten in einem Behandlungsklientel ist.

In den USA dagegen stehen ausgewählte klinische Einrichtungen zur Verfügung. Diese, wie z. B. die Talbott Marsh Recovery Center in Atlanta, sind ausschließlich für Ärzte mit Suchtproblemen konzipiert. Damit finden Arztpatienten die dort aufgenommen werden als Mitpatienten nur noch ihre Peergruppe. Die Identifikation mit den Erlebnissen der anderen und insbesondere auch die Diskussion über berufsspezifische Belastungen, Ursachen und Auswirkungen von Suchterkrankungen vollzieht sich hier sehr schnell. Narzißtisches Ausagieren eines ,Halbgott-in-Weig-Komplexes” (in den USA MD’EITY-syndrome genannt, wobei M für Medical und D für Doctor aber auch für Deus = Gott steht) wird in einer solchen Einrichtung zumindestens erschwert.

Eine solche Einrichtung nur für Ärzte bleibt diskutabel, vielleicht auch elitär, daß sie funktioniert, wurde für die USA nachgewiesen. In Deutschland liegen die Oberberg-Kliniken (22) in einem Zwischenbereich. in diesen Kliniken finden sich in der Regel 20-30% der Patienten aus den Medizinerberufen. So tritt die Isolation und Rolle des speziellen Patienten nicht so stark in den Vordergrund. Für eine Identifikation mit anderen Berufskollegen stehen genügend Übertragungspartner zur Verfügung. Das Behandlungsteam hat Erfahrung mit bisher ca. 500 abhängigen Ärzten, und auch für die helfenden Berufe ist dadurch eine spezielle Kompetenz entstanden (23, 25). Aus Sicht der behandelten Ärzte ist für die Inanspruchnahme die überregionale Versorgung (heimatnahe Therapiestandorte wurden in der Regel abgelehnt) am bedeutsamsten. Besonders wichtig empfinden sie die kurzfristige, innerhalb weniger Tage gegebenen Aufnahmemöglichkeiten und die mit 6-8 Wochen überschaubare Dauer der Abwesenheit aus Klinik oder Praxis. Weitere wichtige Punkte sind eine hohe Anzahl von Einzeltherapieterminen, um Themen, die für eine Gruppentherapie zu schuld- oder schambesetzt waren, gründlich anzugehen.

Aus psychotherapeutischer Sicht geht es zusätzlich um die Thematik spezifischer Schuldgefühle. Die meisten Ärzte haben sowohl was den kollektiven wie auch den individuellen Anspruch an den Berufsstand angeht das Ich-Ideal, aufgrund besseren Wissens und beruflicher Kompetenz das Herannahen einer substanzgebundenen Abhängigkeit rechtzeitig erkennen und stoppen zu können. Nun sind aber Suchterkrankungen vom Wesen her zutiefst irrational, weil unbewußt und emotional. Insofern ist das verbesserte medizinische Wissen kein Schutz vor Suchterkrankungen. Es ist wichtig, den suchtkranken Ärzten in der Behandlung eine Einsicht und eine Versöhnung mit starken Über-Ich-Ansprüchen zu ermöglichen. Oberhaupt stellt das Thema Ideal des helfenden Berufs einen der Therapiefokusse der stationären Psychotherapie dar. Die Gründe für die Wahl des Arztberufs – so vielfältig sie sein können -, die Abkühlung der anfänglichen idealistischen Begeisterung, das sich Arrangieren mit den Gegebenheiten des Gesundheitssystems sollten durchaus in der Psychotherapie abhängiger Ärzte behandelt werden. Nicht immer finden sich hier spezifische suchtfördernde oder erhaltende Auslöser, meist aber wichtige Hinweise zum Verständnis der Gesamtentwicklung des Individuums. Gerade am Anfang der Entwöhnungsbehandlung läßt sich zudem oft beobachten, dag sich Ärzte in ihrem Selbstbild zu 90-95% mit der Rolle des Helfenden identifizieren. Dies muß thematisiert werden, um den für die Therapie entscheidenden Schritt des Hineingehens in die Patientenrolle zu ermöglichen. je geringer die Fühlungnahme mit dem nicht vom Beruf absorbierten Ich-Anteil ist, um so hartnäckiger und mühsamer gestaltet sich dieser Prozeß um so tiefer sind Sinnkrise, Trauer und Schmerz über das nicht gelebte Leben und die nicht erfüllten Beziehungen. Dies gilt es gemeinsam mit dem Patienten auszuhalten. Hierfür ist eine gründliche Auseinandersetzung mit den eigenen Allmachtsphantasien, den Ohnmachtsgefühlen und dem Leben außerhalb der Berufsrolle für die Behandelnden zu fordern. Weitere wichtige Behandlungsaspekte zeigt Tab. 2.

Ein bisher in Deutschland noch nicht versuchter kreativer Weg abhängiger Ärzte im letzten Therapiedrittel einer allerdings mehrmonatigen Therapie in ihrer Akzeptanz der eigenen Erkrankung zu fördern, besteht im oben genannten Talbott Marsh Recovery Center in Atlanta. Während sich die suchtkranken Ärzte noch in der tagesklinischen Behandlung befinden, arbeiten sie ehrenamtlich in regionalen Suchtbehandlungs- und Beratungsstellen, sei es außerstationär, innerstationär, in Wohlfahrtsverbänden oder Gefängnissen mit anderen, meist noch “,nassen” Suchtpatienten. Diese Mirror therapy (= Spiegeltherapie) genannte Phase beinhaltet also, dag die abhängigen Ärzte parallel zur Patientenrolle auch wieder die Behandlerrolle aufnehmen, und zwar spezifisch im Suchtbereich. In dem sie andere, genauso ambivalent oder verleugnende Suchtpatienten behandeln, erleben die Ärzte noch einmal auf einer tieferen Ebene, wie hartnäckig, realitätsverleugnend, mühsam und dann aber auch wieder lohnend die Behandlung abhängiger Menschen sein kann.

Wie Centrella (10) in einer Übersichtsarbeit zusammenstellte, liegt die derzeitige Behandlungsdauer abhängiger Ärzte in den USA für Alkoholabhängige bei 4 und für Drogenabhängige bei 6 Wochen stationärer Therapie. Weiterhin besteht eine Langzeittherapie für Rückfälle und anderweitige Komplikationen (Doppeldiagnose usw.) mit einer Dauer zwischen 3 und 6 Monaten.

Auch wenn bei vielen Ärzten deutliche Suchtfolgeschäden auf organischer und insbesondere auch hirnorganischer Funktionsebene bestehen, gelingt zumindest für die Hirnleistungsfunktionen oft binnen kurzer Zeit eine gute Wiederherstellung. Aufgrund hoher prämorbider Intelligenz und Sprachfähigkeiten bereitet die Integration in psychotherapeutische Behandlungsverfahren, die ja meist sprachgebunden sind, den suchtkranken Ärzten wenig Probleme. Auch die Introspektion ist grundsätzlich vorhanden, wobei allerdings erhebliche Abwehrprozesse von Intellektualisierung und Rationalisierung den Zugang zu den Gefühlen erschweren können. Daher ist die Therapiedauer mit erheblicher interindividuellen Streubreite versehen. Für die Erfahrungen mit den vom mir untersuchten 315 Ärzten in Deutschland zeigte sich eine Behandlung von durchschnittlich 6,9 Wochen als effektiv. So gut wie alle Katamnesen zeigen nur einen lockeren Zusammenhang zwischen der Gesamtdauer der stationären Behandlungsphase und der Abstinenzrate. Meist erweist sich die Dauer und Intensität der spezifischen, kontrollierten Nachsorge als besserer Prädikator für die Abstinenz bei Ärzten.

Therapieergebnisse

Die Therapieergebnisse abhängiger Ärzte mit Abstinenzquoten von 70-80% für 1-jahres-Katamnesen sind generell hervorragend. lm Vergleich zum Durchschnitt aller behandelten Suchtpatienten sind sie weit überdurchschnittlich, und zwar sowohl in den amerikanischen (10), in den englischen (21) sowie in den deutschen Studien (24). Woher resultieren diese hervorragenden Werte?

Zum einen sind Ärzte bei überdurchschnittlichem Intellekt und Sprachvermögen besonders für klassische Therapien geeignet, zum anderen sind prognostisch besonders ungünstige Variablen wie Arbeits-, Wohnsitzlosigkeit, drohende Entlassung bei den meisten Ärzten kaum relevant gegeben. Zudem haben sich für alle Outcome-Studien die Intensität und die Dauer der Nachsorge als prognostisch besonders bedeutsam herausgestellt. Die hohen Therapieerfolge betreffen die einzelnen Gruppen und die einzelnen Substanzen unterschiedlich. Die besten Therapieergebnisse haben Männer, Weige, Monosubstanzabhängige (insbesondere AIkohol), während Mehrfachabhängige insbesondere aber auch Opiat- und Cocainabhängige, Frauen, rassenmägige Minoritäten schlechtere Behandlungsergebnisse aufweisen (32). Ebenfalls schlechtere Behandlungsergebnisse zeigen die Ärzte, die zusätzlich zur Suchtproblematik eine bedeutende psychiatrische Comorbidität aufweisen.

Neben der Frage der Abstinenz ist für den Erfolg eines Rehabilitationsprogramms abhängiger Ärzte auch das Ausmag der beruflichen Wiedereingliederung ein entscheidender Faktor. Hier herrscht in verschiedenen nationalen und internationalen Studien ein hohes Maß anÜbereinstimmung, daß die Wiederaufnahme der ärztlichen Tätigkeit oft möglich ist. Es gibt Ausnahmen insbesondere bei opiatabhängigen Anästhesisten oder Intensivmedizinern (11). Diese positiven rehabilitativen Erfahrungen sind auf mehreren Ebenen erfreulich:

• für die Betroffenen, weil sie belegen, daß es sich lohnt, die lebensbegrenzende, gefährliche Suchterkrankung qualifiziert behandeln zu lassen, weil sich für diese keine unwiderruflichen beruflichen Nachteile ergeben,
• für die Patienten, weil sie den oft ja langjährigen Kontakt zu ihrem Hausarzt behalten und oft nach der Therapie auf einen noch viel verständnisvolleren, geduldigeren und mit dem menschlichen Leid vertrauteren Behandler treffen,
• für die Gesellschaft, weil ein hohes Mag an beruflicher Kompetenz und Erfahrung, ohne spezifische Behandlung verloren ginge, jedoch durch die Behandlung auf Dauer wieder zur Verfügung steht,
• für die Familie/die Angehörigen, weil massive partnerschaftliche und auch wirtschaftliche Krisen und Katastrophen behoben oder aufgefangen werden.

Nachsorge

Seit dem Beginn der spezifischen Therapie abhängiger Ärzte in den 70er Jahren in den USA wurde auf die kontrollierte Nachsorge hoher Wert gelegt. Maßgeblich hierfür waren neben juristischen Aspekten (Schadenersatzansprüche) auch die ethischen Erwägungen, das möglichste zum Schutz der Patienten zu tun. lm Laufe der jahrzehnte hat sich die Vernetzung der Nachsorge als wichtigster Prädiktor für den Therapieerfolg ergeben.

Was bedeutet das konkret?

Oft wird noch von der Behandlungseinrichtung der stationären Entwöhnung heraus ein Kontakt zu nachsorgenden Behandlern, Selbsthilfegruppen und auch zum Arbeitgeber, der Ärztekammer und den Approbationsbehörden hergestellt. So wissen die betroffenen Ärzte, daßsie beim Wiedereintritt in die professionelle Tätigkeit und Rolle Unterstützung finden, bei wem sie es finden und sie fühlen sich nicht alleingelassen. Gleichzeitig ist ihnen ebenfalls bewußt, dag regelmäßig und in engen Abständen Urinkontrollen zur Überprüfung auf Suchtsubstanzen durchgeführt werden. Die Dauer der meisten Nachsorgeprogramme liegt bei 24 Monaten. Innerhalb dieser Zeit werden regelmäßige Besuche von Selbsthilfegruppen erwartet. Zunächst sind es Selbsthilfegruppen, die allen zugänglich sind: AA, Kreuzbund, Freundeskreis oder Blaues Kreuz. Da aber die Akzeptanz dieser Gruppen von Ärzten gering ist, haben sich im Laufe der Jahre spezielle Arztgruppen gebildet. International ist die größte Gruppe die International Doctors in Alcoholics Anonymous (IDAA) mit 5500 Mitgliedern. Ferner gibt es den Caduceus-Club und einige nationale kleinere Gruppen, z. B. British Doctors Group. Die Warmherzigkeit gepaart mit Ehrlichkeit und Konfrontationsbereitschaft in diesen Gruppen ist beeindruckend. Rollenkonflikte gegenüber Patienten, Mitarbeitern, dem Krankenhaus, wie sie insbesondere für den frisch aus der Therapie zurückgekehrten Arzt fast zum Alltag gehören, werden hier bestens aufgefangen. Viele “trockene” Ärzte erleben diese Art der Gemeinschaft, die dem sonst eher antrainierten Konkurrenz- und Unfehlbarkeitsverhalten innerhalb der Ärzteschaft begegnet, als wesentlichstes Element der Nachsorge.

Ein weiterer Baustein der Nachsorge ist die Fortführung der Psychotherapie in Einzel- oder Gruppenarbeit. Daneben ist natürlich auch die engmaschige zufallsverteilte Überwachung signifikanter laborchemischer Werte und Drogenscreenings wichtig. Diese sollten, um auf Dauer erfolgreich sein zu können, unter direkter Aufsicht entnommen werden. So unangenehm und befremdlich es vielleicht erscheinen mag, einem Arzt dies zuzumuten; die Erfahrung hat gezeigt, dag ansonsten zuviele Täuschungsmöglichkeiten bei Urinscreenings gegeben sind und auch von den einschlägig informierten Abhängigen genutzt werden (14).

Für den Fall des Sistierens der Teilnahme an therapeutischen Aktivitäten oder einer mit Drogenscreening oder laborchemisch festgestellten Rückfälligkeit sind entweder noch in der stationären Behandlungseinrichtung oder unmittelbar am Beginn des Wiedereintritts in den Beruf klare Konsequenzen vereinbart worden:

• engmaschige Arzt-/Therapiebesuche,
• erhöhte Frequenz von Selbsthilfegruppen,
• erhöhte Frequenz von Urinscreenings,
• erneute Therapieauflage einer vollstationären Behandlung.

Auch das vorübergehende Ruhen bzw. der Entzug der Approbation kann insbesondere in den Fällen, wo intravenöse Drogeneinnahme das Problem ist, gefordert werden. Die Stringenz der durchgeführten Maßnahmen unterscheidet sich von Land zu Land sehr stark. Am konsequentesten sind die Nachsorgeprogramme in den USA. Durch ein hohes Maß an Standardisierung, Dokumentation aller Nachsorgeschritte und Einbeziehung auch der Approbationsbehörden wird hier ein enges Netz aufgebaut. Aber auch in anderen Ländern wie England und Deutschland werden solche energischen ,Rückkopplungsmaßnahmen” nicht nur angekündigt, sondern auch kontrolliert und durchgeführt.

• Das in Deutschland in den Oberberg-Kliniken gehandhabte Nachsorgeprogramm hat sich sehr bewährt und wird von verantwortlichen Stellen bestens akzep- tiert. Es sieht folgende Schritte vor:
• Nach Ende der stationären Behandlung wird ein Befundbericht erstellt, der exakt zur Diagnose, Verlauf und Prognose Stellung nimmt.
• Eine intensive Nachbehandlung (psychotherapeutisch und Selbsthilfegruppen) wird dokumentiert und engmaschig gewährleistet. Die Nachbehandler müssen über eine gute Qualifikation im Suchtbereich, zusätzlich über ärztliche oder psychotherapeutische Kompetenz verfügen.
• Zunächst in 4wöchigen, später in 6wöchigen Abständen stellen sich die im Nachsorgeprogramm betreuten Ärzte in der Klinik oder bei einem niedergelassenen Facharzt vor. Es erfolgt eine klinische und psychiatrisch-neurologische Nachuntersuchung einschließlich einer Laborerhebung. Darüber wird jeweils ein kurzer Befundbericht erstellt und – hier ist vielleicht der wesentlichste Unterschied zu den USA – von den Betroffenen selber der jeweiligen Instanz (Regierungsbehörde, Ärztekammer, KV, Krankenhausleitung) vorgelegt. Die Dauer dieser Nachsorge ist in Deutschland bisher 1 Jahr. Da die meisten Rückfälle sich innerhalb der ersten 6-12 Monate ereignen, ist damit die kritische Nachsorgezeit abgedeckt.

Selbst in kritischen Fällen akzeptieren Praxispartner, andere Arbeitskollegen oder auch Vorgesetzte und Behörden diesen überwachten Nachbehandlungsplan. Die juristische Sorgfalts- und Aufsichtspflicht ist damit gewährleistet und ein verantwortliches Arbeiten an Patienten qualitätsgesichert durchführbar.

Spezielle Aspekte

Substanzgebundene und sexuelle Abhängigkeit Das öffentliche Bewußtsein, die angewandte Rechtsprechung und auch die schärfer gefaßten Rollenerwartungen an ärztliches Handeln haben zu einem deutlichen Zuwachs an Aufmerksamkeit für den Bereich sexueller Übergriffe in der Arzt-Patienten-Relation geführt. War früher ebenso wie bei Alkohlabhängigkeit die kollektive Überzeugung, daß solche Phänomene bei Ärzten ähnlich wie auch bei Priestern bestenfalls einzelne sog. schwarze Schafe beträfen, hat sich insbesondere auch durch z. T. überzeichnete Berichterstattung in den Medien das öffentliche Bewußein gewandelt. Nach und nach begreifen auch Berufsorganisationen, daß sexuelle Grenzverletzungen in der Arzt-Patientin-Beziehung zwar insgesamt seltene, aber eben doch regelmäßig vorkommende Ereignisse sind. Die Forschungsergebnisse der letzten jahre haben überdies belegen können, daß sich dabei nicht nur um einzelne Vorkommnisse handelt, sondern um Serientaten bestimmter Personen. Der Grund warum dieses Thema der sexuellen Abhängigkeit in einem Kapitel über abhängige Ärzte erscheinen muß ist, dag ein erhebliches Maßan Interdependenz zwischen Suchtmittelabhängigkeit und sexuell abhängigen Verhaltensweisen vorliegt. Sowohl die Ergebnisse der Umfrage bei der 5000 Mitglieder starken internationalen Selbsthilfegruppe abhängiger Ärzte (IDAA) als auch die Untersuchungen von Irons u. Schneider (18) zeigen, dass bei ca. 1/3 der substanzabhängigen Ärzte parallel die diagnostischen Kriterien für sexuelle abhängige Verhaltensweisen erfüllt sind mit bedeutsamer Implikation für die Therapie und Prognose. Die Nichtbeachtung und -behandlung einer parallel vorliegenden sexuellen Abhängigkeit bei der Behandlung der substanzgebundenen Abhängigkeit führt zu deutlich schlechteren Prognosen.

Die höchsten Werte für sexuell abhängige Verhaltensweisen sind bei cocain- und drogenabhängigen Ärzten gegeben. In den USA ist die Zahl einschlägiger Disziplinaraktionen erheblich gestiegen. So hatte Irons (18) von 1990-1993 137 Ärzte zu begutachten: 97% davon einige Männer, ca. 44 Jahre. 70% dieser Ärzte waren verheiratet, 12% getrenntlebend und 10% geschieden. 90% dieser Arztgruppe identifizierten sich selbst als heterosexuell, 4% als bisexuell und 6% als homosexuelle Von den insgesamt 137 Ärzten wurde bei 66% eine die Grundsätze der ärztlichen Ethik im Arzt-Patientin-Verhältnis außer acht lassende sexuelle Übergriffigkeit konstatiert. Die Hälfte der Gruppe wies eine sexuelle Abhängigkeitsstörung auf und 31% waren alkohol-, medikamenten- oder drogenabhängig. Immerhin 58% der Untersuchungsgruppe mußten zunächst mit ihrer Praxistätigkeit pausieren und sich einer entsprechenden Behandlung unterziehen. Hierfür gibt es mittlerweile einige wenige spezialisierte Behandlungszentren in den USA. In der deutschen Studie von 315 abhängigen Ärzten der Oberberg-Klinik waren sexuelle Verhaltensauffälligkeiten ebenfalls festzustellen. Eine statistische Auswertung hierzu führten wir jedoch nicht durch.

In der biographischen Anamnese und Psychotherapie zeigt sich in einem sehr hohen Prozentsatz bei unseren Patienten sowie den Patienten von Irons (18) und Carnes (9 a) eine eigene Kindheitsgeschichte, die durch physische, emotional oder sexuelle Mißbrauchserfahrungen oft von hoher Intensität und Grausamkeit geprägt war.

Für die Praxis der Behandlung abhängiger Ärzte bedeutet dies, sehr wach und aufmerksam zu sein, ob es irgendwelche Hinweise auf sexuell abhängige Verhaltensweisen, sexuelle Obergriffe am Arbeitsplatz, sexuelle Grenzverletzungen gegenüber Mitarbeitern gegeben hat. Obligat ist auch die Frage nach eigenen frühkindlichen Traumatisierungen durch Gewalt und Mißbrauch. Alle bisher klinisch vorliegenden Befunde deuten darauf hin, daß hier eine intensive, längere und die spezifischen Themen von Mißbrauch, Schuld und Scham berücksichtigende Therapie durchgeführt werden muß. So schwierig dies für die Betroffenen sein mag, ohne daß sie ihre Geschichte vollständig erzählen, ist auf Dauer eine Heilung schwierig, wenn nicht unmöglich.

Abhängige Ärztinnen

Die obigen Ausführungen sind bewußt geschlechtsneutral formuliert worden. Die folgenden Ausführungen dieses Abschnitts beziehen sich auf die Erfahrung mit suchtmittelabhängigen Ärztinnen. Nach den derzeitigen Ergebnissen sind für den Bereich der Bundesärztekammer (Stand Dez. 1995) ein gutes Drittel (genau 37,6%) der approbierten Mediziner weiblich. In den USA ist das Geschlechtsverhältnis ungleicher zuungunsten der Frauen, nämlich ca. 1 :4, entsprechend 20%. Bis heute äußern viele Medizinstudentinnen und Ärztinnen, die Medizin sei ein männerdominierter Beruf, männliche Werte wie hohes Leistungsvermögen, Autonomie, Durchsetzungsfàhigkeit ständen weitestgehend im Vordergrund, zudem werde von Ärztinnen zusätzlich erwartet, dag sie ein bestimmtes Maß von sexuell getönten Äußerungen und beruflicher Benachteiligung in Kauf nehmen. Besonders auffällig sei darüber hinaus, daß positive identifikationsmodelle gerade aus der akademisch-professoralen Führungsschicht für Ärztinnen sehr viel weniger zur Verfügung ständen als für die an- gehenden Mediziner in Gestalt ihrer Medizinprofessoren. Auch nach erfolgreich abgeschlossenem Examen und Facharztausbildung seien die Berufs- und Karrierechancen für Ärztinnen deutlich schlechter. Auf der intrapsychischen Ebene und sozialen Rollenebene hätten Ärztinnen die Balance zu halten zwischen einem selbstbehaupteten, autonomen, stark leistungsorientierten Arbeitsstil einerseits und ihrem genuin weiblichen Erlebnis, Beziehungsausdruck und Gestaltungsstil andererseits. Damit seien inhérente Konflikte vorprogrammiert, die die männlichen Kollegen so nicht beträfen.

Umfassende Studien über das genaue Ausmag der Prävalenz der Ärztinnen stehen noch aus. Sowohl in den umfangreichen Studien von Talbott (34) wie auch denen von Mäulen (26) und Gottschaldt (16) waren in Behandlungskollektiven abhängiger Ärzte und Ärztinnen die Frauen deutlich unterrepräsentiert. Daraus Rückschlüsse auf die Prävalenz zu ziehen ist jedoch sehr gewagt. Der geringe Anteil an behandelten suchtmittelabhängigen Ärztinnen könnte auch vor dem Hintergrund noch größerer Schwierigkeiten, sich für längere Zeit von Zuhause zu entfernen, gesehen werden. Bissell u. Skorinna (4) fanden bei ihrer Studie von über 100 behandelten Ärztinnen ein sehr häufiges Vorkommen von Beziehungsproblemen, eine hohe Instabilität der Ehen, eine Belastung durch elterlichen Alkoholismus bei mehr als der Hälfte der untersuchten Kolleginnen. Weiteres auffälliges Ergebnis war die extreme Leistungsorientierung. Die Mehrzahl der abhängigen Ärztinnen hatte während der Universität zu den besonders erfolgreichen Ärztinnen gehört. Es scheint als ob diese besondere Einsatzbereitschaft und Hilfsbereitschaft über die Jahre der Berufstätigkeit zu einer höheren Rate von Ausgebranntsein, Partnerschaftskonflikten und fast ausschließlicher Identifikation mit dem Beruf führt, wogegen die ebenso vorhandenen Bedürfnisse nach einer Beziehung, Mutterschaft, Selbstverwirklichung hintenanstehen. Vielleicht als Folge davon fand sich eine massiv erhöhte Rate von Suiziden und Parasuiziden. Für die deutschen Verhältnisse hat Bämayr (3) in einer ausgezeichneten Suizidstudie die altersspezifischen Suizidziffern von Ärztinnen (68 auf 100000) im Vergleich zur weiblichen Bevölkerung Oberbayerns (22,4 auf 100000) verglichen und so eine 300%ige Überrepräsentation ermitteln können.

Auf diesen Hintergründen sollten Therapieprogramme für abhängige Ärztinnen neben den suchtüblichen Ansätzen zusätzlich die Bereiche Suizidalität, Partnerschaft, Rollenkonflikte im Beruf aber eben auch als Frau thematisieren.

In der Untersuchung der 315 abhängiger Ärzte/Ärztinnen der Oberberg-Klinik waren in bezug auf die Mißbrauchsmuster 57% rein alkoholabhängig, 30,5% alkohol- und medikamentenabhängig sowie 7% nur medikamentenabhängig. Damit hatten die Ärztinnen dieser Untersuchungsgruppe ein eher ,männliches Suchtverteilungsmuster” mit einem weiten Überwiegen von Alkohol. Kontrastierend dazu findet sich in der Gruppe der Suchtkranken in Deutschland zunächst eher ein umgekehrtes Zahlenverhältnis mit einem deutlichen Oberwiegen der Medikamentenabhängigkeit. Für die USA sind andere Substanzverteilungsmuster ermittelt worden. Lediglich 40% hatten eine isolierte Alkoholabhängigkeit (11), 60% hatten zusätzlich eine Abhängigkeit von Medikamenten, häufig als Mehrfachabhängigkeitsmuster. Die Behandlungsergebnisse sind in der Regel für Ärztinnen nicht so gut wie für Ärzte mit Abhängigkeitsproblemen. So fanden Fluharty u. Shapiro (32) bei alkoholabhängigen Ärztinnen eine 33%ige Rückfallrate und sogar eine 67%ige Rückfallrate bei drogen- und medikamentenabhängige Ärztinnen. Die vergleichbaren Raten für Männer sind deutlich geringer. Eine noch höhere Rückfallrate (100%) fand sich für die (statistisch nur eingeschränkt beurteilbare) Gruppe derjenigen Ärztinnen, die in ihrer sexuellen Orientierung bisexuell oder homosexuell/lesbisch orientiert waren.

Es wäre durchaus möglich, hier auf eine Vielzahl weiterer Themen in Zusammenhang mit Ärztinnen einzugehen (z. B. die häurig schwierigen Arztehen, wobei Ärztinnen in einem erstaunlich hohen Prozentsatz nur mit Kollegen verheiratet sind), die Frage, ob spezielle Behandlungsuntergruppen für Ärztinnen erfolgreicher sind als gemischte Arztgruppen, ob die Verbände und Körperschaften der Ärzteschaft spezielle Unterstützungsprogramme für Ärztinnen in ausreichender Zahl bieten. Aus Platzgründen mug darauf hierjedoch verzichtet werden. Persönlich sehr beeindruckend ist sicher der von der amerikanischen Ärztin Martha Morrison geschriebene Erlebnisbericht über ihre eigene Abhängigkeit, die sie durch das gesamte Medizinstudium aktiv ausübte, ihre spätere Behandiung und Reintegration (28).

Suizidalität

Suizidale und parasuizidale Handlungen sind eine häufige und ernstzunehmende Komplikation vieler Suchtkarrieren. Die Wahrscheinlichkeit eines Suizids ist bei alkoholkranken Patienten zwischen 60- und 120mal gröger als bei nicht psychiatrisch kranken Personen (7). Insgesamt gesehen ist speziell für Alkoholiker die Suizidrate durchaus vergleichbar mit der Suizidrate von depressiven Menschen in Langzeitkatamnesestudien. Das Lebenszeitrisiko für Suizid beträgt ca. 2-3,4% für behandelte und unbehandelte Alkoholiker. Dem gegenüber ist die Rate an parasuizidalen Handlungen etwa 10- bis 15fach höher anzusiedeln.

Aus nationalen und internationalen Studien ist bekannt, dag die Suizidalität von Ärzten zwischen dem 1,1- bis 2fachen der männlichen Allgemeinbevölkerung liegt (27). Bämayr (3) fand in seiner Promotionsstudie 1978 für Mediziner ein 1,6fach erhöhtes Risiko und für Medizinerinnen ein 3fach höheres Risiko für Suizid als der entsprechende Bevölkerungsdurchschnitt. Besonders betroffen sollen einzelne Facharztgruppen sein, insbesondere die Psychiater. Dies lieg sich in anderen Studien jedoch nicht replizieren. Obereinstimmung besteht jedoch darin, dag substanzabhängige Ärzte und insbesondere Ärztinnen ein wesentlich erhöhtes Suizidrisiko tragen. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Zum einen handelt es sich bei der ärztlichen Tätigkeit um eine in mehrfacher Hinsicht sehr belastende Aufgabe, zum anderen ist die interkollegiale Konkurrenz, die rollenspezifische Leistungs- und Omnipotenzerwartung oft sehr hoch. Krisenhafte Zuspitzungen, drohender Gesichts-, Praxis- oder Existenzverlust bei gleichzeitig unterdurchschnittlicher Psychohygiene und Inanspruchnahme sonst greifender therapeutischer Unterstützungssysteme führt verstärkt zu suizidalen Krisen (31).

Aus der klinischen Beobachtung heraus sind die typischen Auslöser für suizidale Verhaltensweisen:

• Rückfälle,
• Zusammenbruch des Verleugnungssystems der abhängigen Ärzte,
• partnerschaftliche Trennung in fortgeschrittener ,,Suchtkarriere”.

In diesen Fällen ist eine kurzfristige, optimalerweise stationäre Krisenintervention indiziert. Ist sie mangels Kooperation oder Einweisungsgrundlage nicht erreichbar, sollte zumindest eine engmaschige ambulante Stützung und ggf. auch eine antidepressive Therapie vom Arzt vorgenommen werden. Ansonsten gilt – wie auch bei anderen Abhängigen – das die spezifisch antidepressiv antisuizidale Therapie zunächst einmal eine ausreichend lange kompetente Suchttherapie ist. Die Vermittlung von Hoffnung, das Anbieten eines Therapieplatzes und erst recht der Beginn einer stationären Entgiftung und Entwöhnung stellen für sich genommen klare, nachweisbar efficiente antidepressive Maßnahmen dar. Während der stationären Behandlung ereignen sich eher selten suizidale Krisen. In jedem Fall sollte aber bei der stationären Behandlung abhängiger Ärzte eine gründliche Suizidanamnese erfolgen und zwar bei Ärztinnen noch dringlicher als bei Ärzten. Als weitere suizidpräventive Maßnahme ist die detaillierte Erarbeitung eines Notfallplans für die mögliche Rückfallsituation zu nennen. Aufgrund der besonders hohen Eigenansprüche und Schambarriere haben wir die meisten poststationären Suizide der Ärzte der Oberberg-Klinik bei der Aufdeckung eines Rückfalls. Nur selten gelingt es hier ohne sofortige Wiederaufnahme die Situation adäquat zu verbessern. Sollten dépressive Syndrome auch während der Behandlung abhängiger Ärzte persistieren, ist eine antidepressive medikamentöse Therapie indiziert.

Insgesamt ist bei erhöhter Suizidrate von Ärzten allgemein für suchtkranke Ärzte und Ärztinnen ein hohes Suizidrisiko immanent. Die Behandlung sollte kurzfristig beginnen, antidepressive Medikamente durchaus mit einschliegen und eine entsprechende Nachsorgeund Rückfallprophylaxe obligat beinhalten.

Komorbidität

Sowohl für die Diagnostik wie auch die Therapieplanung ist das Wissen um eine häufige Komorbidität von Bedeutung. Somatisch imponieren die üblichen Suchtfolgeerkrankungen sowohl in den Laborparametern als auch in den Organschäden:

• Lebervergrögerung/-zirrhose,
• Umgehungskreislauf,
• Ösophagusvarizen,
• mehr oder minder stark ausgeprägte Polyneuropathie,
• Hypertonie,
• Fettstoffwechselstörungen.

Diese Erkrankungen sind mit den entsprechenden Standardverfahren zu diagnostizieren und zu behandeln.

Psychiatrisch werden am häufigsten dépressive Syndrome verschiedener Schweregrade, meist Belastungsstörungen mit kurzer depressiver Reaktion oder eben affektive Störungen mit mehr oder minder ausgeprägten depressiven Episoden beobachtet. Wie auch bei anderen Suchtpatienten muß gründlich abgeklärt werden, ob es sich hier diagnostisch um 2 unabhängig voneinander existierende Störungsbilder handelt oder ob die Depression oder die Suchterkrankung das primäre Krankheitsgeschehen darstellt (37). Dieses ergibt sich durch Eigen- und Fremdanamnese, bei jahrzehntelangem Suchtmittelgebrauch/-mißbrauch oft aber auch erst durch den Verlauf.

Insbesondere für die gutachterliche Einschätzung der ärztlichen Arbeitsfähigkeit sind durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingte amnestische Syndrome von Bedeutung. Da viele suchtmittelkranke Ärzte erst nach langjährigem Abhängigkeitsverlauf kommen, sind Einbugen bei Merkfähigkeit, Konzentration, Kurzzeitgedächtnis und manchmal auch Orientierung keine seltenen Vorkommnisse. Hinweisgehend hierfür sind neben der klinischen Beobachtung oft auch Schilderungen der in der Praxis mitarbeitenden Angehörigen oder direkte Fragen, wie der Praxisalltag zum Schluß noch bewältigt werden konnte. Aufgrund der prämorbid sehr hohen Intelligenz werden die anhaltenden kognitiven Beeinträchtigungen lange Zeit kompensiert. Selbst bei vom Patienten subjektiv erlebten und von der Umgebung bestätigten Funktionseinbußen sind testpsychologisch oft noch erstaunlich gute Resultate zu erzielen, da viele Tests nicht speziell für akademische Probanden geeicht sind.

Deutliche Akzentuierungen und auch Störungen der Persöniichkeit stellen die dritte Gruppe psychiatrischer Komorbidität dar. Bei den von uns behandelten 315 Ärzten/Ärztinnen mit Substanzproblematik waren eigentlich alle Persönlichkeitstypen und -störungen enthalten (zur Erinnerung: es gibt keine spezifische Suchtpersönlichkeit). Innerhalb der Behandlung warfen ausgeprägt schizoide Persönlichkeitsstörungen und emotional instabile Persönlichkeitsstörungen vom Borderlinetyp die größen Probleme auf.

Schlußbemerkung

In den vergangenen Jahren konnten große Fortschritte in der Behandlung abhängiger Ärzte erzielt werden. Die Suchttherapeuten haben spezifische Programme entwickelt, in denen die besonderen Problemstellungen abhängiger Ärzte berücksichtigt werden. Die Abstinenzerfolge sind jedenfalls für alkohol- oder tablettenabhängige Betroffene ca. 80% bei mehrjährigen Katamnesen. Wesentlich dafür war und ist, daß die organisierten Gremien der Ärzteschaft sowohl unter Aspekten der Sicherstellung einer qualifizierten Patientenversorgung als auch unter solchen der Fürsorge betroffene Ärzte identi- fizieren und zu einer Therapie motivieren. In Zeiten deutlich stärkeren medizinischen Wettbewerbs und weiterhin schlechter Psychohygiene des ärztlichen Berufsstands ist leider mit einem Zuwachs der Zahl der abhängigen Ärzte zu rechnen. Von daher sind auch weiterhin energische und mutige Hilfsprogramme erforderlich.

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GÖLZ Moderne Suchtmedizin, 5/1999